舒芬太尼在ICU镇痛中应用.pptVIP

随机、对照、双盲研究 20位老年（年龄65-86岁），腹部大手术患者 fentanyl-nitrous oxide与sufentanil-nitrous oxide fentanyl:7ug/kg→ 3ug/kg/h; sufentanil:1ug/kg→ 0.4ug/kg/h 诱导、插管、手术 平均动脉压、心率、血儿茶酚胺浓度 临床应用 研究结果：等效剂量，Suf组儿茶酚胺上升的幅度较低 MAP HR 肾上腺素 去甲肾上腺素 ——Kietzmann D, et al. Br. J. Anaesth. (1991) 67 (3): 269-276. 临床应用 对于接受机械通气的患者，中重度疼痛的发生率： 操作过程中为56% 静息状态下为33% 人工气道类型 比例 气管插管 75% -- 经口气管插管 96% -- 经鼻气管插管 4% 气管切开 24% 面罩 1% ICU患者现状 镇 痛 镇 静 谵妄的治疗 免疫调理 器官保护 2013ICU患者镇静、镇痛谵妄指南（IPAD指南） ICU镇痛药物 ICU临床用药特点 需多种药物和手段合并使用，应注意药物相互作用 需随时调整药物种类和剂量 患者药代/药效动力学不稳定 患者镇痛镇静药物累积量大 ICU理想的镇痛药物 镇痛强度高 易调控 安全性高 不良反应少 代谢产物蓄积少 首选 阿片类药物 阿片受体 阿片受体在脑内分布广泛而不均匀， 主要分为 μ、κ、δ 及 σ 型 脊髓胶质区、中央导水管周围灰质、丘脑内侧、中缝核、边缘系统、蓝斑核、纹状体、下丘脑——均有高密度的阿片受体 阿 片 受 体 阿片受体的分布： 脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质 ——与疼痛有关 边缘系统、蓝斑核——与情绪及精神活动有关 中脑盖前核——与缩瞳有关； 孤束核——与咳嗽反射、呼吸中枢、中枢交感张力血压有关(↓) 脑干极后区、迷走神经背核———胃肠活动 阿片受体功能 在中枢和外周神经系统，内阿片肽可能作为神经递质、神经调质或神经激素 内阿片肽+阿片受体——内源性痛觉调制系统； 调节心血管、胃肠、免役、内分泌功能。 μ受体激动药——镇痛最强 κ受体——与内脏化学刺激疼痛有关；参与吗啡依赖 δ 受体——参与吗啡的镇痛 σ受体激动——幻觉、烦躁 作 用 机 制 阿片类作用于阿片受体?膜电位超极化?神经末梢的递质（P物质、Ach、NA、DA等）释放减少?阻断神经冲动的传递?产生各种效应 阿片类作用于CNS阿片受体，抑制P物质的释放，产生镇痛作用。 中枢 痛觉传导及阿片类的镇痛作用 脊髓接受神经元 脊髓后根痛觉传入神经元 脊髓中间神经元 P物质 脑啡肽 【作用机制】 阿片类药物的临床应用史 ◆1806年→法国泽尔蒂纳从鸦片分离出睡眠之神Morpheus →吗啡→“临床新纪元” ●镇痛作用强，但思维和记忆障碍并出现幻觉→谵妄 ●呼吸抑制尤其是延迟性呼吸抑制→ 死亡 ●身体和心理上严重依赖→成瘾性 ◆1960年→人工合成第一个芬太尼家族成员→芬太尼→“临床麻醉应用新纪元” 阿片类药物的临床应用史 ●镇痛作用更强，但起效慢 ●但胸壁强直和剂量依赖性呼吸抑制 ●应激反应抑制不全和封顶效应 ●镇静作用弱且意识消失不完全 ◆1974年→人工合成第二个芬太尼家族成员→“舒芬太尼” ●镇痛作用最强，起效快 ●镇静作用比芬太尼强，催眠效应 ●对循环和呼吸系统影响更小 ●镇痛作用最长 阿片类药物的临床应用史 ●“理想”的麻醉性镇痛药 但当时的临床专家认为：①舒芬太尼安全性差；②调控性差；③成本高 ◆1996年→人工合成了最新的芬太尼家族成员→“瑞芬太尼” ●起效更快，镇痛作用为芬太尼1.3倍 ●超短时效，持续时间为５～８min，调控性强 ●非特异酯酶水解，不依赖肝肾功能 但“顿失现象”即爆发性疼痛和价格限制了其临床应用 阿片类药物的临床应用史 ●芬太尼的唯一优势：价格 ●瑞芬太尼： ①短小手术；②肝肾功能不全手术；③老年病人手术 ● 舒芬太尼： ①中长时间手术；②分娩镇痛；③术后镇痛; ④ICU气管插管病人的镇静和镇痛　 ◆我们应对芬太尼家族进行再认识！ 芬太尼家族的特点 起效时间 量、强度、用药方式 起效-血脑平衡时间：瑞芬太尼1min；阿芬太尼1min；芬太尼6.6min；舒芬太尼6.2min。 副作用 呼吸抑制 骨骼肌强直 恶心、呕吐、便秘 成瘾性 吗啡 芬太尼 舒芬太尼 瑞捷? 作用部位 μ，κ μ μ μ 起效时间（min） - 2-3 1.3-3 1 最大效应时间（