早期声门区癌手术治疗及疗效评估.pptVIP

早期声门区癌的手术治疗及疗效评估 潘 新 良 山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉 　　　头颈外科 早期声门区癌的手术治疗及疗效评估研究背景 喉癌是头颈肿瘤的高发病之一，鳞状细胞癌－97%~99%。 据统计，声门区癌患者－75%。 1863年Henry B.Sands（纽约）一位外科医生报道了第一例成功的声门区癌喉部分切除术 最早提出了现代喉癌手术治疗的两个根本目的： 1 彻底切除病变，延长患者生命； 2 最大程度保留喉的呼吸、发音及吞咽功能。 第三阶段：医学飞速发展的时期 许多学者对喉的胚胎发育、解剖及肿瘤的病理及生物学特性等方面进行了深入的研究 ，为喉部分切除术提供了坚实的理论依据 。 1975年 ，Dr. Ogura从喉的解剖学方面回顾了喉部分切除术的适用范围及受到的限制; 1979年 ，Dr. Russ根据喉的解剖分区详细阐明了喉部分切除术的适用范围 。 讨 论 临床上，早期喉癌通常为声门区癌，发生于声门上区及声门下区的病变在早期往往因没有明显的临床症状而不易被发现。 早期声门区癌通常指的是Tis，T1及T2期的声门区癌。病变局限于一侧声带局部粘膜；原发于一侧声带的癌肿累及前联合、对侧声带、声门上区和/或声门下区，伴或不伴声带活动受限，均属于早期声门区癌这一概念的范畴。 Ferlito等认为，早期声门区癌这一概念，应严格限制在病变未侵及甲状软骨板、声带肌、喉的软骨支架以及未发生淋巴转移的范围内。 喉的解剖（喉内重要结构）： 前联合：前联合是喉腔内的一个特殊区域，位于两声带前端于两甲状软骨板交角的附着处。其上边界为声带上表面，下界为声带下表面至声门下5mm，前界为甲状软骨板前联合腱附着处，后界为双声带游离缘向后2mm。此区域前界以前联合腱（亦称Broyles tendon）直接附着于甲状软骨上，因此发生于此处的癌或声门区癌累及前联合，则癌肿易沿纤维束播散而累及甲状软骨板进而向喉外扩散。因而，在喉癌的诊断及确定手术切除范围的过程中，前联合作为一个特殊的解剖区域，其受累情况应当引起临床医生的足够重视。这将直接影响手术效果及术后病人的生存期。 从病理学角度，根据喉癌的浸润深度可将喉癌分为原位癌、微侵癌、深侵癌。 多数病理学家认为，凡病变局限在黏膜上皮而未侵及邻近的肌肉、软骨的病理改变都属于早期癌的范畴，包括原位癌、微侵癌及表浅扩展癌等。 放疗： 放射治疗的方法始于1895～1898年间。喉癌的放射治疗在20世纪初开始，直到1922年Regand记录了第一批32例喉癌患者的放疗过程。 目前，对早期（T1,T2）声门区癌，许多学者主张保守性治疗——放疗 。但放疗的效果受年龄、肿瘤原发部位、生长性质及局部扩展情况等多方面因素的影响。 前联合受累是影响放疗组局部控制率的显著因素 。Dr. Maheshwar 在对53例T1期声门区喉癌患者行放疗后随访观察发现，14例累及前联合的病人中，8例发生局部复发 ，而前联合及声带前1/2均未受累及的20例患者中，无1例发生局部复发。Dr.Kirchner 指出，前联合受累影响放疗效果的原因为，在放疗过程中前联合区受到的照射剂量不足 。 T2期声门区癌伴声带活动受限是影响放疗局部控制率的另一重要因素。 Dr. Harwood（1980）、Dr. Inoue（1992）及Dr. Fein（1993）先后分别观察到，伴声带活动受限的T2声门区癌患者其放疗的局部治愈率明显降低，只有52%~76%。 此外，放疗所引起的不良反应对喉内的正常组织及其功能都产生了相当的破坏作用，使得放疗失败后复发的肿瘤一般比原发肿瘤恶性程度高。 在发音方面，越来越多的研究表明，放疗并非完全保证了患者的发音质量。 Finizia等学者认为，与手术后病人的发音质量相比，放疗与手术二者的客观声学评价并无显著差异。 激光治疗： 激光手术治疗喉癌已有近30年的历史。1972年Strong和Jako首次应用二氧化碳激光治疗喉癌。 在切除肿瘤的手术过程中，术野显露的是否充分是决定肿瘤组织能否被彻底、整块切除的关键因素。激光手术治疗喉癌的可切除范围与支撑喉镜下喉的暴露程度是密切相关的，且虽然理论上支撑喉镜下所暴露的组织结构都可用激光切除，但是在实际的手术操作过程中往往会受到一些客观因素的制约，如麻醉插管对视野的影响、出血、激光对组织产生的切割效应等。 大多数学者认为支撑喉镜下激光手术治疗声带原位癌、T1a病变的疗效是可以肯定的。但是当T1期病变累及前联合及声带突、T2期病变累及声门下组织，选择支撑喉镜下激光手术治疗，许多学者持否定态度。Cassiano等认为，只要解剖部位能够在支撑喉镜下充分显露的声带病变，均可行激光