耳鼻喉科室常见的疾病种类及手术并发症应对.docVIP

耳鼻咽喉、头颈外科常见疾病及手术并发症 - PAGE 19 - 鼻窦炎的并发症 　急、慢性鼻窦炎反复发作时，炎症超出鼻窦骨壁，向周围组织播散，可引起严重的并发症。根据并发症的部位，大致可分为四大类：　　一、眶内并发症：鼻窦与眼眶相邻，而且骨壁菲薄，鼻窦炎症可向眼眶扩散。并发眶内炎性水肿时首先出现眼睑水肿（俗称眼皮）并发眼眶骨膜下脓肿时开始有眼睑充血、肿胀和压痛，或上睑下垂，眼肌麻痹、视力下降或复视，甚至失明；蝶窦炎还可引起眼球后视神经炎，表现为视力下降和剧烈头痛，此时最易误诊误治，以致失明。　　二、颅内并发症：额窦炎时易引起颅内并发症 [医学教育网整理发布]。并发硬脑膜外脓肿时症状不典型，诊断比较困难，除鼻部症状外头痛加重，卧位尤甚，可有恶心呕吐，脉缓等证；硬脑膜下脓肿时自觉症状有头痛，发热和脑膜刺激征。严重者可出现对侧面部及上肢肌肉瘫痪或抽搐；脓肿破溃后可引起化脓性脑膜炎。　　三、骨髓炎：慢性化脓性鼻窦炎经久不愈者易引起额、蝶、筛、上颌骨骨髓炎。以额骨骨髓炎常见，除鼻窦区压痛外，头痛性质是闷胀样钝痛。骨髓炎经久不愈还可显现黄绿色鼻涕， X线拍片显示骨质结构不清、死骨形成和鼻窦骨壁缺损。　　四、病灶和下行感染：鼻窦化脓性分泌物从鼻咽部向下流注，可引起咽炎、扁桃体炎、中耳炎、气管炎等病。化脓性鼻窦炎作为感染病灶，还可引起感染性多关节炎、腱鞘炎和皮肤病。 并发症的治疗原则应是在积极治疗并发症的同时根治鼻窦炎，两者不可偏废，其病才可痊愈 鼻内镜手术并发症及处理 ?鼻窦内窥镜手术（ESS）目前正在广泛开展，由于损伤小、出血少，且能最大限度地保留和恢复鼻腔的生理功能，因此深受医生和患者的欢迎。但是随着手术的迅速广泛开展，近年来国内外手术并发症出现了急剧上升的趋势，甚至严重致残、致命，并发症如死亡、失明的病例也有出现。提高手术质量，降低手术并发症特别是严重并发症的发生已是临床关注的焦点。在鼻内镜下可行鼻窦开放手术、泪囊鼻腔造口手术、视神经减压术、鼻及颅底肿瘤切除手术，由于这些手术的操作均在鼻腔、鼻窦及（或）与眼眶、颅底紧邻的部位，因此各种手术可能出现的并发症也基本相似，下面将一并列出。　　一、纸板损伤　　概述　　纸板损伤是鼻内镜筛窦手术常见的手术并发症。常见原因是：在切除筛窦外侧壁处的病灶时，过于强调彻底而损伤了纸板。盲目操作或解剖的变异是其发生的常见原因，切除钩突时刀尖过于向外或过深，则有损伤纸板的可能。　　诊断　　在术中，损伤眼眶内壁（眼球段）时常有眶脂肪脱出，即有黄色脂肪组织向术腔突出，此时局麻病人有突然眼球疼痛感，如为全麻病人，术者需用手指压迫患者眼球，加压眼球时脂肪团突出，放弃压迫时脂肪团回缩即可证实，术后患者可出现眼部疼痛、眶周青紫。　　鉴别诊断　　需与筛窦外侧气房囊肿、息肉相鉴别，术后出现眼部疼痛、眶周青紫等眼部症状的患者需与眶内血肿、眶内感染等鉴别。　　治疗　　如果小的脂肪团脱出不影响术野，可在注意保护脂肪团的同事继续完成手术；如果是大的脂肪团组织脱出影响术野及操作时则终止手术。用浸有抗生素的明胶海绵贴敷脱出的脂肪团，再用藻酸钙敷料堵塞术腔，术后24小时内冰敷眼部。如处理及时则近期可恢复正常，无后遗症。　　预防　　主要在于熟悉解剖标志及鼻窦毗邻关系。中鼻甲是进入中鼻道之标志，同时是筛窦手术之内界，超过内侧板易损伤筛板。对紧邻纸板的筛房切除要细心操作，而不够熟练者不必苛求彻底。　　二、出血　　概述　　术中剧烈出血一直被认为是鼻内镜鼻窦手术最为棘手问题。常见原因是：鼻窦病变比较重，黏膜充血，或多次鼻内镜术后解剖标志不清、骨质增生、血管收缩不良等因素；操作不当损伤筛前、后动脉和蝶腭动脉最为常见。筛前动脉是术中的高危险区，它位于额隐窝与额窦口这一较为固定位置，但不是决定性标志，因为存在着解剖变异问题，所以在处理前筛房及额隐窝病变时必须十分小心，一旦损伤筛前动脉出血，则整个术腔被血染，重要解剖标志不清，使得手术很难在直视下进行，加大手术操作难度。此时强行操作容易损伤眼眶内壁而发生并发症。在后组筛窦及蝶窦外侧壁操作不慎所致的颈内动脉破裂常引起严重致命性出血。有时也见于撕裂下鼻甲或鼻腔外侧壁黏膜。鼻炎纤维血管瘤及其他鼻腔、颅底肿瘤切除术中，病变组织富含血管，且血管无收缩功能，如术前未行DSA及栓塞，术中极易发生大出血。　　诊断　　“术中出血”作为并发症的一般是指手术中出血凶猛、掩盖手术视野、不易止血或需反复止血才能勉强完成手术，手术时间延长，出血量在500mL左右。　　鉴别诊断　　术中要鉴别是大血管损伤出血还是黏膜创面的广泛渗血，以便进行恰当的处理。　　治疗　　术中若出血过多，可采用收敛压迫、双鼻腔交替操作法，于短时间内尽快清除病变，严重失血时予以输血。　　预防　　术中剧烈出血多常见