肥胖相关性肾病治疗新进展.pptVIP

肾小球肥大及FSGS样改变ORG患者，节段性硬化常常见于肥大的肾小球，常常处于门周(与肾小球的血管极相连) 在FSGS的五个亚型中(非特殊性、门周型、细胞型、顶端型、塌陷型)，ORG主要表现为门周型(经典型): Columbia大学的研究中，纯粹门周型达19%，混合门周型和周边型的比例达81%。 ORG患者中，节段性病变累及的小球比例平均为12% (3–50%)，明显低于原发性FSGS。国内陈惠萍教授等报道，ORG患者中出现FSGS病变的小球比例仅为6% ORG的组织病理学改变 肾小球肥大及FSGS样改变 足细胞密度减少：随着肾小球体积增大，足细胞密度减少，出现足细胞脱落，导致局部肾小球基底膜裸露，随后粘附在鲍曼氏囊并被壁细胞覆盖，逐步出现节段性硬化 除了肾小球体积增大，ORG患者肾活检标本中肾小球分布密度也出现明显减少 ORG的组织病理学改变 免疫荧光及电镜检查 免疫荧光检查：单纯肾小球肥大者常呈阴性，而ORG-FSGS与特发性FSGS相似，在病变肾小球的受累节段上可见lgM和C3沉积。无明显免疫复合物沉积 电镜：局限性足突融合，脏层上皮细胞胞浆内可见较多的脂质和蛋白吸收滴。 与原发性FSGS相比，ORG患者足突融合较轻：ORG足突融合40%，原发性FSGS足突融合达75%。具有一定的鉴别诊断意义 ORG的组织病理学改变 其他肾脏病基础上叠加ORG 肥胖是CKD进展的危险因素，出现ORG可同时患上其他肾脏病。ORG相关的肾小球肥大和FSGS常常与IgA肾病或其他肾脏病重叠。 2011年Columbia 620例接受肾活检的DM患者：33%为单纯的DN，36%非糖尿病肾病的其他肾脏病。 FSGS占非糖尿病肾病中的22%，DN合并其他非糖尿病肾病的13% ORG的组织病理学改变 ORG亚临床的肾脏改变 肥胖患者临床无明显肾损害，因外科手术等原因取得肾组织，病理检查发现：38%患者可能出现肾小球肥大，FSGS样损伤仅为5%。 光镜检查，60%患者中可见系膜硬化，11%见小管萎缩和纤维化。 ORG的组织病理学改变 X400，正常肾小球 X400，肥大的肾小球 ORG-肾小球肥大 PAS染色，x400，血管极FSGS样改变 ORG-FSGS ORG-FSGS ORG 电镜检查示足突融合 临床病理特点 ORG-FSGS 原发性FSGS 起病年龄 中年人多见，也可见于儿童和老年人 多见于儿童和青少年 临床表现 缓慢进展的蛋白尿 突然出现的蛋白尿，多数表现为肾病综合征 尿蛋白和血清白蛋白水平 52~90%表现为非NS范围的蛋白尿,血清白蛋白水平正常. 多数为肾病综合征范围的蛋白尿，低蛋白血症常见 临床过程 疾病进展速度较原发性FSGS慢。5年肾存活率75%，10年肾存活率50% 疾病进展速度较ORG相关性FSGS快。5年、10年肾存活率为50%、25% 出现FSGS样改变的肾小球的比例 较原发性FSGS少(平均12%) 较ORG-FSGS多(平均39%) FSGS类型 门周型常见 非特异性、顶端型、塌陷型常见 肾小球肥大 诊断ORG的基本条件 不一定，约占患者的10% 足突融合 肾小球表面足突融合常50% 肾小球表面足突融合50% ORG相关性与原发性FSGS的临床及病理特点比较 ORG病理改变与临床表现的相关性 有报道出现FSGS样改变的肾小球的比例与ORG患者的尿蛋白/尿白蛋白水平相关: 出现FSGS改变的肾小球比例越高，尿蛋白排泄越多 ORG样肾脏病理损伤可见于没有明显临床肾损害表现的患者。 有些仅有肾小球肥大的ORG患者，临床却有显著的蛋白尿 ORG的发病机理 肥胖诱发和加重CKD的具体作用机制尚不明确 肥胖导致的肾损害可由肥胖的下游疾病所致，如糖尿病或高血压 有证据表明肾脏血流动力学、脂肪组织衍生的脂肪因子的改变在ORG的发生中具有核心作用 ORG的血液动力学改变 血液动力学的改变在ORG发病过程中可能起主要的作用。 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)过度活化，导致肾小球高滤过、肾小球滤过率升高及肾小管钠水重吸收增加，从而引起溶质转运至致密斑减少，管球反馈机制失灵活，入球血管扩张，导致肾小球高灌注、高滤过和高压力。 肾脏高灌注起了主要作用：肥胖者GFR及肾血流量分别比对照组高31%和51%。 肾脏的高灌注、高滤过和肾小球毛细血管内压升高，引起肾小球硬化。 D’Agati VD，ect. Nature Review (Nephrology) ,2016.75 Camara N，ect. Nature Review (Nephrol) ,2017 脂肪组织衍生的脂肪因子 脂肪组织可分泌多种脂肪因子，如血管生成素、血管内皮生长因子(VEGF)、组织蛋白酶、瘦素、脂联素和抵抗素等