围麻醉期命心肌梗塞.pptVIP

安徽省立医院南区——麻醉科 安徽省立医院南区——麻醉科 安徽省立医院南区——麻醉科 安徽省立医院南区——麻醉科 * 安徽省立医院南区——麻醉科 心肌梗塞（MI）——围术期心肌梗塞（PMI） 汇报者 翟明玉 * 安徽省立医院南区——麻醉科 病例介绍[1] ——基本情况 患者，男，71岁，因前列腺增生行TURP。 既往有高血压史数十年，服药控制良好。术前体检及生化检查无特殊，特殊检查心电图：窦速，完全性右束支传导阻滞。 入室后行硬膜外麻醉，麻醉顺利。 国际麻醉学与复苏杂志，2011,32（4），507-509 病例一 * 安徽省立医院南区——麻醉科 病例介绍——意外情况 术中电切后出血不止，反复止血，手术进行1h时CVP由6上升至18cmH2O。 查血气示：K+:3mmol/L,Na+:129mmol/L,Cl-:95mmol/L。考虑TURP综合征，改喉罩全麻，并给予速尿10mg，NaCl：3g,CaCl2：0.5g。处理后CVP将至10cmH2O，Na恢复正常范围。 持续使用5%GS灌洗液，血糖升至26.8mmol/L，Hb降为7.6g/L，给予补钾、胰岛素、高渗氯化钠羟乙基淀粉和SB等对症处理 出血未得到很好控制，止血继续进行中…… 病例一 * 安徽省立医院南区——麻醉科 病例介绍——意外情况 5h后手术结束，开始麻醉复苏，喉罩拔除半小时后，患者出现血压骤降（110/60至70/30 mmHg),给予麻黄素、苯肾上腺素、多巴胺等无效，患者出现神志不清。 立即气管插管，给予肾上腺素抢救，但患者出现室颤，立即心脏按压，300J除颤两次，转回窦性，查血气示血K+:2.9mmol/L,Na+:142mmol/L, Cl:102mmol/L,Hb7.4g/L,BE-11.7，鼻咽温示32℃。 随后给予利尿补钾，调高变温毯及手术室温度保温，输血，静脉用肾上腺素、利多卡因和SB及多巴胺、硝酸甘油和垂体后叶素等维持循环。 病例一 * 安徽省立医院南区——麻醉科 病例介绍——最终确诊 术后第二天病人带管进ICU,查十二导联心电图示II、III 、 AVF 、 V1～V4导联出现病理性Q波 查心肌酶谱示肌钙蛋白和肌红蛋白都显著升高 诊断为急性心肌梗死 病例一 * 安徽省立医院南区——麻醉科 问题？ 1 2 3 4 5 MI的病因有哪些？ MI有哪些临床表现及诊断依据是什么？ 怎样处理治疗PMI? 该病例处理有哪些得失及给我们的启示？ 作为麻醉医生，如何预防PMI的发生？ * 安徽省立医院南区——麻醉科 心肌梗塞（MI）的定义 心肌梗塞[2] ：因冠脉供血急剧减少或中断相应的心肌严重而持久缺血导致的心肌坏死。 心肌梗塞的病因 * 安徽省立医院南区——麻醉科 21世纪人类面临着心血管疾病带来的严峻挑战,从世界范围看，心血管疾病发病率和死亡率一直呈上升趋势 2007年：中国潜在的心脏病患者已达6000余万人，有800万患者需要心外科手术治疗 体外循环下心脏手术过程中，主动脉阻断开放可引起心肌缺血再灌注损伤 * 安徽省立医院南区——麻醉科 心肌梗塞（MI）的病因——心外因素 心排血量骤降 休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降 心肌需氧需血量猛增 重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多 * 安徽省立医院南区——麻醉科 典型的临床表现 心电图改变（动态演变，尤其是ST-T） 心肌酶谱动态改变 影像学证据 心肌梗塞的诊断 * 安徽省立医院南区——麻醉科 心肌梗塞的诊断 胸骨后疼痛，放射至手臂和咽喉部；呼吸困难，恶心和呕吐，意识水平和认知功能改变（清醒患者） 心电图异常：心律失常（室早，室速，室颤等），ST段压低或抬高，传导阻滞等。 血流动力学异常：低血压，心动过速，心动过缓等。 1 典型的临床表现 * 安徽省立医院南区——麻醉科 2 心电图的动态演变 * 安徽省立医院南区——麻醉科 心肌肌钙蛋白[3]（cTn)及其轻链 4小时开始上升，持续6－7日，是心肌特有的收缩蛋白，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗塞有意义的指标。 磷酸肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK－MB） 6－8小时开始升高，24小时高峰。2－3日下降至正常。在其他组织细胞中含量不多，所以特异性较强。 血肌红蛋白 2－4小时开始上升，4小时高峰，较血清酶出现早，持续3－5日恢复正常。 谷草转氨酶，乳酸脱氢酶 3 心肌梗塞心肌酶谱改变 Anesthesiology, 2003, 99(2):270-274 * 安徽省立医院南区——麻醉科 超声心动图：检出梗塞部位室壁变薄和运动异常，室壁瘤 放射性核素检查：根据放射性元素在不同组织的显象或不显象进行诊断 冠状动脉造影 4 心肌梗塞的影像学诊