腰椎间盘突出西医治疗.docxVIP

一、治疗 腰椎间盘突出症治疗方法的选择，主要取决于该病的不同病理阶段和临床表现。手术和非手术疗法各有指征，多数腰椎间盘突出症能经非手术疗法治愈。对于骨科医生来说，要详细询问病史，仔细检查身体，熟悉有关特殊检查项目，诸如肌电图、X线检查、椎管造影以及CT和MR检查等，只有这样才能对其过程有较全面的了解，并采取适当的治疗方法。 1.腰椎间盘突出症的非手术疗法 视病变的病理生理与病理解剖进程不同，其症状对机体的影响及转归亦不同，并以此来决定治疗方法的选择。但原则上，各组病例均应以非手术疗法为开端，此不仅使患者免受手术之苦，且可观察病程发展，以求获得修正诊治方案的依据。现将非手术疗法分述于后。 (1)病例选择： ①首次发病者：原则上均应先行非手术疗法，除非有明显的马尾损害症状时。 ②症状较轻者：其病程可能持续时间较长，但髓核多为突出，而非脱出，易治愈。 ③诊断不清者：常因多种疾患相混淆，难以早期明确诊断，多需通过边非手术治疗、边观察、边采取相应的检查措施以明确诊断。 ④全身或局部情况不适宜手术者：主要指年迈体弱的患者，或施术局部有其他病变者。 ⑤其他：包括有手术或麻醉禁忌证，或拒绝手术者。 (2)目的与具体措施： 非手术疗法的主要目的不外乎以下5点，并应根据其要求而选择相应的方法。 ①休息：为任何伤病恢复的基本条件，尤其是对患病椎节更为重要。根据病情可采取以下措施： A.绝对卧木板床休息：适用于病情较重者。 B.卧床加牵引：亦适用于重型，尤其是髓核突出者或在髓核脱出的急性发作期。 C.腰围制动：用于轻型或恢复期者，其中以石膏腰围最佳，其次为皮腰围或帆布腰围。 ②促进髓核还纳：除休息具有使髓核还纳的作用外，主要方式还有： A.骨盆带牵引：以24h全天持续牵引最佳，有效率可达60%以上，尤其是对髓核突出者。一般持续3周，3周后更换石膏腰围。 B.机械牵引：即用各种牵引装置，包括机械或电动牵引床进行间歇性牵引。适用于急性突出者，有效率略低于前者。 C.手法推搬：术者徒手将患者腰椎置于牵引(拉)状态下施以手法推搬，以使突出的髓核还纳。有效率视操作者而异。 ③消除局部反应性水肿：根袖处水肿不仅是引起剧烈根性痛的主要原因之一，且易引起继发性蛛网膜粘连，因此，应设法使其早日消退。 A.类固醇注射疗法：除常用的静脉滴注外，尚可采取硬膜外注射或骶管注射等。 B.利尿药：一般口服双氢克脲塞即可。 C.局部按摩：通过使局部肌肉解痉及促进血液循环而达到消除根部水肿目的。 D.理疗或药物外敷：作用与前者相似。 ④促进髓核溶解、吸收：这是近年来为部分临床学家所感兴趣的临床课题之一，虽有疗效，但褒贬不一。作者认为，凡今后可能手术的病例均不应选用。当前临床上常用的药物有：A.胶原酶：国内已生产，目前处于试用阶段。B.木瓜凝乳蛋白酶：国外多用此药，其副作用较少。 A.病例选择： a.有效病例：主要是诊断明确的腰椎间盘突出症患者，其病史不短于2个月，行其他非手术保守治疗无效;患者有手术指征，经保守治疗无效;以及经手术治疗效果欠佳者。 b.下述病例不应选择：对木瓜凝乳蛋白酶过敏者;患腰椎间盘突出症并有椎管狭窄或侧隐窝狭窄的患者;患腰椎间盘突出症，出现足下垂以及膀胱、直肠功能障碍等严重神经症状者;孕妇或14岁以下的儿童。 B.常用药物：临床应用木瓜凝乳蛋白酶。在应用时，将木瓜凝乳蛋白酶溶于蒸馏水5ml内，使溶液呈2000U/ml，5ml溶液内含1万U，相当于木瓜凝乳蛋白酶20mg。人体应用木瓜凝乳蛋白酶的剂量为2～12mg，平均每个椎间盘为4mg，超过180mg，往往可致24h内死亡，平均致死量为0.25mg/kg，鉴于退变和突出的椎间盘组织的主要成分是胶原组织，加之木瓜凝乳蛋白酶的毒性反应，Sussman及Mann提出应用胶原酶(collagenase)进行椎间盘溶解。胶原酶为白色粉末，每瓶含酶150U，重11mg。应用时，将胶原酶100～150U溶于4～6ml等渗氯化钠注射液内即可。 C.注射方法： a.麻醉：可全身麻醉或局部麻醉，但应有监护。 b.术前用药：地塞米松5mg溶于50%葡萄糖溶液60ml，静脉注射，以预防过敏反应。 c.注射方法：患者侧卧位，用15cm长的19号针穿刺，距中线右侧10cm，平腰4～5或腰5～骶1间隙，与躯干矢状面呈50deg;～60deg;角度进针。当针尖触到纤维环时，可有沙砾样感觉。针通过纤维环进入椎间盘内，摄腰椎前、后位片及侧位X线片，以确定进针的确切位置。理想的针尖位置应在中线经椎弓根的最内侧。然后，用脊髓造影剂1～2ml做椎间盘造影，以确定病变的椎间盘部位和破裂形态。在病变的椎间隙注入木瓜凝乳蛋白酶1～2ml，每毫升含酶2000U。药物应缓慢注入，时间要在3min以上。椎间盘造影时，若显示两个椎间隙异常，可行两个椎间隙注射，最大剂量