胸痛的鉴别诊理断和诊断流程.ppt

* * 直接PCI病例选择标准或适应症 1、持续胸痛20－30分钟以上、 ?12小时 2、二个相邻导联ST段抬高： ?1.0mv 3、新发生的左束支传导阻滞 * * 为什么AMI后需PCI 急性期直接血运重建，优于或替代溶栓治疗 不完全AMI后残余狭窄所至缺血症状 溶栓治疗后持续或间断缺血症状 * * AMI后PCI的分类 直接PTCA：目前公认为最佳治疗方案，血运重建成功率及TIMI血流Ⅲ级率高。 即刻PTCA：溶栓成功后即刻PCI，目前已不提昌。 延迟PTCA：溶栓成功或自溶后10-14天再行PCI。 挽救PTCA：溶栓失败后立即行PCI，其并发症没有明显增加，成功率高。 易化PTCA：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCI。 * * AMI: 转院进行直接PCI？ 存在溶栓禁忌，梗塞面积较大 -YES！ 溶栓失败，12小时内 -YES！ 心源性休克，36小时内 -YES！ 没有溶栓禁忌，时间窗以内:3小时内溶栓，3小时以上PCI。 * * 再灌注策略—危险和获益 静脉溶栓 直接PCI 时间 时间 * * 2004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略 * * 冠脉造影后的选择 * * 肺 栓 塞 症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。 危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。 胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。 螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。 临床表现 * * 肺 栓 塞(PE) 总分6分 高度; 2-6分 中度; 2分 低度 项目 评分 深静脉血栓形成(DVT) /PE病史 1.5 HR100次/分钟 1.5 4W内运动减少/外科手术 1.5 DVT临床症状和体征 3 与其他诊断相比，很可能为肺栓塞 3 癌症 1 咯血 1 Wells评分 * * 肺 栓 塞(PE) 总分 ≥9分 高度； 5-8分 中度； ≤4分 低度 GENEVA评分 项目 评分 项目 评分 PE/DVT史 2 PaCO2 4.8 (mmHg) 4.8-5.2 2 1 HR100次/分钟 1 PaO2 6.5 (mmHg) 6.5-7.99 8.0-9.49 9.5-10.99 4 3 2 1 制动 3 年龄 (岁) 60-79 ≥80 1 2 胸片 肺不张 膈抬高 1 1 * * 肺 栓 塞(PE) 评价PE可能 诊断策略 D-dimer － ＋ 下肢静脉超声 ＋ － 螺旋CT ＋ 治疗 － 低中危险 高危险 肺动脉造影 鉴别诊断 * * 主动脉夹层 70岁以上的男性占75％ 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失 * * 查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等 10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。 没有单一的发现可以排除主动脉夹层 突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96％的病例。 主动脉夹层 * * 自发性气胸 胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。 危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。 症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。 查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音 胸片：立位可明确诊断。 * * 患者 家庭医生 急诊调度中心 急救车救护 医院 胸痛“快速通道” 5个关键部分 * * 胸痛“快速通道” 5个关键部分 患者： 开通AMI患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始灌注越早，再灌注获益越大。 症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。 50％的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者是出现冠心病死亡的高危人群，这些患者是宣教的重点。 对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示可能为冠状动脉事件症状时的正确处理方式。 * * 家庭医生 根据医疗记录