抗菌药物降阶梯疗法..ppt

* 选择药物 嗜麦芽窄食单胞菌 可引起广泛的院内感染，其危险因素包括恶性肿瘤、中心静脉导管和广谱抗生素。这种菌由于天然产金属酶而对碳青霉烯类和许多β-内酰胺类耐药。治疗嗜麦芽窄食单胞菌除了头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、替卡西林/克拉维酸外，还有米喏环素、甲氧苄啶/磺胺甲基异恶唑。 * 选择药物 鲍曼不动杆菌 舒巴坦/头孢哌酮或舒巴坦-氨苄西林复方制剂联合环丙沙星被推荐用于耐亚胺培南鲍曼不动杆菌感染的治疗。 * 选择药物 产ESBLs、AmpC的革兰阴性杆菌　　首选：碳青霉烯类。替代：β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，头霉素类、氧头孢烯类。 厌氧菌　　首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。 * 选择药物 真菌　　首选：氟康唑，酵母菌(新型隐球菌)、酵母样菌(念珠菌属)和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感。两性霉素B抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重，当感染严重或上述药物无效时可选用。替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌、隐球菌)；咪康唑(芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌)；伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等)。 * 疗程 疗程应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。 一般流感嗜血杆菌10～14天，肠杆菌科细菌、不动杆菌14～21天，铜绿假单胞菌21～28天，金黄色葡萄球菌21～28天，其中MRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫14～21天，军团菌、支原体及衣原体14～21天。 * * * * 严重的血行性感染或严重全身性感染以及HAP是住院患者中两种最常见、最严重的感染2，常在需要加强医疗(Intensive medical care)的患者中发生3。 HAP是重要的死因之一，大多数研究的病死率超过20%3,4。 van der Poll (2001)指出，“尽管危重病医学取得了长足进步，而且我们也拥有多种抗生素，但全身性感染的病死率仍居高不下”5。 在另一篇文章中，Bernard等人(2001)总结了1990年至2000年间发表的4篇文献的结果发现，尽管危重病医学取得了很多进步，但严重全身性感染的病死率仍介于 30%至 50%之间6。 * 降阶梯治疗策略包括两个阶段。第一个阶段需要使用最广谱的抗生素，目的在于降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院日。第二个阶段注重“降级”换用相对窄谱的抗菌方案，以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成本效益比。第二阶段的内容将在后面进行讨论。 降阶梯治疗是基于以下的原理，即对于危重病患者最好的治疗方案是应用广谱抗生素全面覆盖所有发现的致病菌。因此，一旦怀疑存在感染，就应当尽快使用对革兰阴性菌和革兰阳性菌有效的广谱抗生素14。这样做的目的在于避免不适当抗生素治疗所导致的高病死率14。当然，对于每个医院而言，拥有当地最新的微生物学资料以评价可能的致病菌及其敏感性非常重要。 短时间内（即24至72小时）一旦获得最初的培养结果及细菌敏感性，就可能对治疗方案进行调整（ “降级”选用窄谱抗生素），必要时甚至可以停用抗生素14,18。同时，也可以避免不适当的抗生素治疗所带来的经济负担，抗生素疗程不必要的延长，引起抗生素耐药性的选择性压力，以及罹患率及病死率的增加14,16。 以下的幻灯片将就第一阶段进行讨论。 * 作者简述了经验性选择起始适当的抗生素治疗时需要考虑的几项重要原则。 第一项原则是，即使在同一地区或医院，各单位间药敏情况会存在差异。 因此，根据本单位的药敏情况选择起始适当的抗生素治疗非常重要。 第二项原则是，某些抗生素可以引起对其他种类抗生素的交叉耐药，因而可能导致多重耐药致病菌普遍存在。所以应当采用不容易引起交叉耐药的抗生素。另外，对于门诊患者所选择的抗生素应当不容易引起对住院患者使用的其他种类抗生素的交叉耐药。 第三项原则是，有时联合用药可能是最为适当的治疗措施。例如，使用包括第三代头孢菌素在内的联合用药治疗肠杆菌感染。 * 医生必须经常为危重病患者经验性选择抗生素治疗方案19。 起始适当的抗生素治疗包括经验性选择针对导致感染的可能致病菌的治疗。应当根据当地最新的微生物学和药敏资料，以及医生对患者疾病恶化和死亡危险的评估，进行经验性选择起始适当的抗生素治疗方案19,20。 所选择的抗生素应该具有很好的耐受性。 还应该考虑感染的部位，因为抗生素在感染部位必须达到足够的浓度。 虽然没有充足的资料证明联合治疗的疗效，但在实践中很多医生都认为，某些情况下联合应用抗生素可能有助于更广泛地覆盖感染致病菌，而且由于不仅仅依赖一种药物的作用，联合用药可能避免耐药性的发生。同时，还有可能存在药物之间的协同作用。 * 医生必须经常为危重病患者经验性选择抗生素治疗方案19。 起始