刘正平 分娩镇痛产科临床处理.pptVIP

分娩镇痛的产科临床处理 佛山市妇幼保健院产科 刘正平 有关分娩镇痛的基本问题 产痛： 是自人类出现即伴随母亲的痛苦,减轻或消除产痛是近百年来医学领域不断探索的目标。 在医学疼痛指数中,产痛仅次于烧灼伤痛而位居第二,产痛可导致产妇及胎儿的异常反应。第十届世界疼痛医学大会明确将疼痛列为体温、血压、脉搏、呼吸之后的第五大生命体征 如何使产妇清醒、无痛苦地分娩,诞生新的生命为人们所追求,分娩镇痛越来越受到人们的关注。 理想的分娩镇痛必须具备:对母婴无不良影响;易于给药,起效快,作用可靠,满足整个产程镇痛的需要;避免运动阻滞;产妇清醒可参与生产过程 产痛的不良结果： 产妇在产程中的紧张、焦虑、疲惫,可使产妇的痛阈下降,本来较轻微的疼痛也会感到剧烈,加之对分娩的恐惧，对胎儿的担心等原因,可直接影响子宫收缩力的强度及协调性,使分娩过程受到很大影响。 疼痛还可引起产妇过度的通气,出现呼吸性碱中毒、肠胀气、体内儿茶酚胺释放增多等,这些都可以使产程延长，胎儿缺氧发生 镇痛后的效果： 实施硬膜外阻滞用于分娩镇痛,可通过阻断伤害刺激的传入和交感神经的传出,可以有效的减少儿茶酚胺、 β-内啡肽、促肾上腺皮质激素和皮质醇的释放,减少由疼痛引起的心输出量增加及血压升高,降低产妇的应激反应和耗氧量。还可以减少血浆肾上腺素的水平,并能降低胎儿酸中毒的发生 分娩镇痛率: 美国85%,英国90% 法国儒勒、凡尔纳大学妇产医院96% 北京妇产医院30%、北大妇产儿童医院45%、全国则不足1% 。 任重道远。。。。 分娩痛产生的机制 第一产程自规律性宫缩开始至宫口开全。 疼痛主要由于子宫收缩，子宫下段和宫颈进行性展宽、缩短、变薄和扩大引起强烈的信号经内脏神经的c和Aδ纤维传至T10-L1脊神经,形成典型的内脏痛。 同时邻近盆腔脏器,神经受牵拉和压迫产生牵扯痛 第二产程自宫口开全至胎儿娩出 痛源于先露部对盆腔组织的压迫及对骨盆出口及下产道(包括会阴部)的扩张、牵扯、撕裂等，疼痛冲动经阴部神经传入S2~4脊髓节段，构成典型的躯体痛 第三产程自胎儿娩出到胎盘娩出一般痛觉已显著减轻。 由于痛源及神经传递途径各异，第一产程和第二产程的产痛性质完全不同，前者特点为疼痛范围弥漫不定，产妇对疼痛部位和性质诉说不清，后者特点为刀割样剧烈疼痛，疼痛部位明确集中在阴道、直肠和会阴部，因此，分娩镇痛主要应用在第一产程和第二产程。 分娩镇痛的方法 自从1847年产科医生成功地用乙醚实施了分娩镇痛以来,人们一直在寻求能使产妇在清醒!无痛苦的状态中分娩的更好办法 。 方法总体分为两大类: 非药物性分娩镇痛 药物性分娩镇痛 药物性分娩镇痛 吸入全麻药分娩镇痛法：吸入性分娩镇痛历史上曾用乙醚、氟烷、安氟醚、异氟醚等 本身的缺点: 镇痛作用不确切、空气污染、呼吸道刺激或呼吸道抑制等,现已弃用 目前常用的是氧化亚氮,即笑气。 1880年在圣彼得堡首次用于产科镇痛。 笑气是毒性最小的吸入性麻醉剂,本法镇痛可靠、迅速、失效也较快,其最显著特点是镇痛作用强而麻醉作用弱。笑气对胎儿影响轻微,不影响宫缩、产程、血压稳定,对呼吸道无刺激、味甜。 缺点有头晕、烦躁不安、不合作和恶心、返流误吸及由于吸入方法掌握欠佳造成的环境污染。 临床用50%笑气+50%氧气,混合气体氧浓度较高,能明显改善胎儿氧合。 由于笑气吸入体内至产生镇痛作用需30~40s的潜伏期,故必须抢先在宫缩出现之前30s开始吸入,这样才能使笑气镇痛作用的发生与产痛的出现在时相上同步。据统计,如果笑气使用得当,约有80%的产妇可取得满意的镇痛效果. 静脉自控镇痛(PCIA)在一些不适合(凝血机制障碍或背部疾患)或拒绝使用局部区域麻醉的患者. 静脉注射胃复安 、,纳布啡、芬太尼、哌替啶 操作简单,起效快,效果可靠,但其用药针对性差,对母婴有一定影响,较易产生嗜睡、新生儿呼吸抑制。 美国斯坦福大学指出,静脉镇痛产妇呼吸抑制较硬膜外镇痛高7倍,新生儿呼吸抑制率高9倍。单纯应用镇痛药因效果不确切,副作用大,现临床很少应用 麻醉阻滞法 常用于分娩镇痛的区域阻滞法有:宫颈旁阻滞、阴部神经阻滞、骶管阻滞、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞等。 目前公认蛛网膜下腔(SAS)和硬膜外腔(EPS)用药的镇痛效果最佳。 硬膜外镇痛(EDA)是最常用的分娩镇痛方法,镇痛效果确切,运动阻滞轻,对循环动力学影响较小,对中枢神经系统无抑制。 可以分为单次给药(LDI)、连续输注(CEI)及硬膜外自控镇痛（PCEA）。 LDI无法持续用药来维持整个产程,现已少用。 罗哌卡因 心脏毒性小,对母婴安全,其感觉运动阻滞分离明显,低浓度时更加显著。与布比卡因相比,从减少并发症和对新生儿神经系统的影响。 应用罗哌卡因后自然分娩率明显增加,产程缩短,用药量减少,运动阻滞减轻,有助于提