流行病学第八版第七章 筛检.pptVIP

* * * * * * * * * * * 卫生经济学效果评价 疾病筛查是国家或地区的重要公共卫生服务项目，筛查评估涉及成本、效果、效用和效益的联合分析: （二）筛查项目评价内容及指标 第三节 筛检效果的评价 卫生经济学效果评价 筛查成本: ①项目成本(项目培训/管理/组织费用) ;②个人直接成本(诊治/交通陪护); ③个人间接成本(生产力损失). 成本-效果分析: 成本效果比(CRE), 每延长一年生存期所消耗的成本. 成本-效用分析: 成本效用比(CUR), 如质量调整寿命年(QALY) 成本-效益分析: 成本效益比(CBR),增量成本效果比(ICER)和净货币效益(NMB) 卫生经济学模型: 如马尔科夫模型(Markov model) （二）筛查项目评价内容及指标 第三节 筛检效果的评价 （四）筛查的安全性、伦理问题及可持续性评价 安全性：即评价人群获益是否超过伤害，及伤害可接受的程度。 伤害来源：有创检查、过度诊断、过度治疗 伦理原则：即尊重个人意愿、有益无害、公正等一般伦理学原则。 政策、经济及人力支持环境：即受国家政策、项目经费、筛查人力资源配备、目标人群接受程度、医疗保障制度等影响。 人群接受度 方法有创性 目标人群对疾病和筛查方法的认知情况的影响。 第三节 筛检效果的评价 筛查的安全性、伦理问题及可持续性评价 （1）安全性: 即评价人群获益是否超过伤害，及伤害可接受的程度。 （2）伦理原则: 即尊重个人意愿、有益无害、公正等一般伦理学原则。 （3）政策、经济及人力支持环境: 即受国家政策、项目经费、筛查人力资源配备、目标人群接受程度、医疗保障制度等影响。 （4）人群接受度: 即目标人群对疾病和筛查方法的认知情况。 （二）筛检项目评价内容及指标 第三节 筛检效果的评价 （三）筛检效果评价中存在的偏倚 第三节 筛检效果的评价 偏倚类别 领先时间偏倚 病程偏倚 志愿者偏倚 过度诊断偏倚 以生命年为指标评价筛查效果时，应扣除领先时间, 否则会高估筛查效果. 筛查组中疾病进展缓慢的病例占较大比例，筛查组的平均生存时间长，高估筛查效果。 死亡风险降低得益于非筛查因素，则高估筛查效果。 筛查发现过多的可逆或惰性病例多，筛查组生存期较长或生存者较多，高估筛查效果 （三）筛检效果评价中存在的偏倚 第三节 筛检效果的评价 领先时间偏倚示意图(Patz et al,2000) 领先时间偏倚(lead time bias): 领先时间，指临床前筛查诊断的年龄至常规诊断年龄间的时间间隔. （三）筛检效果评价中存在的偏倚 第三节 筛检效果的评价 病程偏倚(length bias): 疾病被检出的可能性和疾病的进展速度有关. 若筛查组中疾病进展缓慢的患者占较大比例，则可观察到筛查组较未筛查组生存概率更高或生存时间较长，筛查效果被高估，即病程长短偏倚. 如： 肺癌的非小细胞癌恶性程度高，肿瘤增长速度快，在临床前期被筛检发现的机会较低. 腺癌的恶性程度低，筛查能检出该亚类患者的概率较大. （三）筛检效果评价中存在的偏倚 第三节 筛检效果的评价 志愿者偏倚(length bias) 健康行为可能决定筛查意愿，与未参加筛查者相比，参与筛查者可能接受更高的教育程度、个人经济状况更好、不良行为习惯发生率更低. 因此参加筛查人群的疾病发病或死亡总风险可能低于不参加筛查者. 主动参与筛查者对后续治疗的顺应性更高， 以上因素均可使筛查人群的死亡风险低于未参与人群，筛查效果被高估，即健康志愿者偏倚. 小结 人群为对象，临床的前期/早期预防措施 ①筛检不是确诊方法，允许有漏诊和误诊. ②方法经真实性、可重复、预测值评价，具备有效、简单、经济、易操作、无创等特点 公共卫生措施，方法技术决定效果，政策、经济发展水平决定推广性。 ①筛检不是一次体检. ②考虑收益，可筛查高发病率的疾病，或在高危人群中开展筛检； ③筛检是否能推广，应经过生物学效果（分阶段、长期实验或观察研究）、成本效益、伤害伦理及实施过程及条件等一系列循证评价。生物学效果评价的重要指标为“疾病归因死亡率”（远期效果）是否下降。 * * * * * * * * * * * * * * * * （一）真实性 第二节 筛检试验的评价 也称效度，指测量值与实际值相符合的程度，又称为准确性（accuracy）。 研究设计 对比研究，比较筛检试验与“金标准”判断结果的一致程度。 病例-对照设计（医院） 假阴性 病例 非病例 真阳性 假阳性 真阴性 金标准 筛检试验 筛检试验 + + - - + - + - 非病例 /筛- （真阴性） 横断面设计（社区） 病例 /筛+ （