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沙 利 度 胺 事 件 1956 沙利度胺在西德上市 上述国家突然发现许多新生儿的上肢、下肢特别短小，甚至没有臂部和腿部，手脚直接连在身体上，其形状酷似“海豹” 1962 1960 能有效地改善妊娠呕吐反应，迅速流行于欧洲、亚洲（以日本为主）、北美、拉丁美洲等国家 沙利度胺在全球范围内被禁用 上市后 沙 利 度 胺 事 件 2. 受害人数： 据统计，全球46个国家有12000名“海豹儿”出生，其中只有8000名活过了第一年 1. 调查结果： 经流行病学调查和动物实验证明这种“海豹肢畸形”是由于患儿的母亲在妊娠期间服用沙利度胺所引起 环丙沙星致过敏性紫癜引起皮下出血 环丙沙星致剥脱性皮炎 环丙沙星致光敏性皮炎 环丙沙星致光敏性皮炎 单击此处编辑母版标题样式 Company name Company name 药安全护健康 药物安全的意义 1 国内外典型的药物安全不良事件 2 我院近几年用药安全典型案例 3 目 录 药品安全直接关系着人民群众的身体健康和生命安全，确保用药安全就是最大的民生。药品是预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规 定有适应证或者功能主治、用法和用量的物质作为一种特殊的商品，用药的安全直接关系到患者的健康和生命。 药物安全的意义 近几年的“ 齐二药” 事件、欣弗药品不良事件、 乌苏里江双黄连注射液致死事故等，不仅表明了我们药品安全方面存在很多问题。更重要的是对人民的生命造成了损失。 ●2010年，强生发生了14次与儿童用药相关的召回事件，召回的产品包括 感冒药泰诺、儿童抗过敏药“可他敏”及儿童退烧止痛药“泰诺林”、“美林”等。 　　●2008年，强生和惠氏宣布主动召回几种婴儿感冒药，因为出现了婴儿用药过度的案例报道。惠氏发言人还表示，其他的感冒药品包装上将打出“2岁以下儿童禁用”的警告语。 　　●2007年2月，国家食品药品监督管理局（SFDA）发出紧急通知，指出头孢曲松钠与含钙溶液同时使用可产生不良事件，甚至可导致新生儿或婴儿死亡。? 　　●2006年2月~5月，浙江一3岁男孩、湖北省一4岁女孩、江苏省一7岁女孩，静脉滴注鱼腥草注射液过程中，出现呼吸困难、抽搐昏迷、 过敏性休克等严重不良反应，3岁男孩死亡，4岁及7岁孩子经 抢救脱离危险。 药物安全的意义 这些伤害事件会带来什么样的思考？ 事件 沙利度胺事件 药物性耳聋 苯甲醇——臀肌挛缩症 重 大 药 害 事 件 千手观音21位演员中18人因药致聋 重 大 药 害 事 件 药 物 性 耳 聋 增长 2-4万人/年 1990年的一项统计表明，在我国的180万聋哑儿童中有60%，约100万人是由于用药导致的 主要是抗生素致聋，其中氨基糖苷类抗生素（常见药品有链霉素、卡那霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素等等）占80％ Description of the contents 还在以每年2-4万人的速度递增 苯甲醇——臀肌挛缩症 2004年，在湖北省恩施州鹤峰县发现有495人（2-29岁）患有臀肌挛缩症。 苯甲醇——臀肌挛缩症 原 因 苯甲醇具有局部麻醉作用，能减轻肌肉注射时的疼痛感，上世纪70-80年代被临床普遍使用。反复使用苯甲醇作为青霉素的溶媒肌肉注射引起臀肌挛缩。 苯甲醇——臀肌挛缩症 跛行 八字腿 蛙形腿 难翘“二郎腿” 下蹲受限 皮肤凹陷 表现 苯甲醇——臀肌挛缩症 手术费3000元/人，一个乡近150万元 治愈后会留下清晰的疤痕 国家药品不良反应监测中心 沙 利 度 胺 事 件 灾难！ ADR 国家药品不良反应监测中心 国家药品不良反应监测中心 ADR Company name ADR Company name ADR Company name ADR 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版标题样式 国家药品不良反应监测中心 单击此处编辑母版标题样式 国家药品不良反应监测中心 Company name 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版标题样式 ADR 国家药品不良反应监测中心 国家药品不良反应监测中心 ADR Company name ADR Company name ADR Company name ADR 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版标题样式 国家药品不良反应监测中心 单击此处编辑母版标题样式 国家药品不良反应监测中心 Company name 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版标题样式 Company name Company n