横纹肌溶解和急性肾损伤.pdfVIP

横纹肌溶解和急 性肾损伤 一、横纹肌溶解 （一）定义：电解质、肌红蛋白和其他肌浆蛋白 （例如肌酸激酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶、丙氨酸 氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶）等肌细胞内 容物渗漏到循环中。 （二）主要类型和常见原因 类型 常见原因 创伤 挤压综合症 用力 剧烈运动、抽搐、酒精戒断综合症 肌肉缺氧 长时间制动或意识丧失期间，肢体受到头部或躯干的压迫，大动脉 阻塞 糖酵解或糖原分解障碍：磷酸酸化酶（糖原贮积症Ⅴ型）、磷酸果 糖激酶（糖原贮积症Ⅶ型）、磷酸化酶激酶（糖原贮积症Ⅷ型）、 磷酸甘油酸激酶（糖原贮积症Ⅸ型）、磷酸甘油酸变位酶（糖原贮 积症Ⅹ型） 、乳酸脱氢酶（糖原贮积症Ⅺ型） 遗传缺陷 脂质代谢障碍：肉毒碱棕榈酰转移酶Ⅱ、长链酰基-CoA脱氢酶、 短链L-3-羟酰- CoA脱氢酶、中链酰基-CoA脱氢酶、极长链酰基- CoA脱氢酶、中链3-酮酰- CoA硫解酶 线粒体障碍：琥珀酸脱氢酶、细胞色素c氧化酶、辅酶Q10 磷酸戊糖途径：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 嘌呤核苷循环：肌腺苷酸脱氨酶 甲型和乙型流感病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、原 发性人类免疫缺陷病毒、军团菌属。 感染 化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌（化脓性肌炎）、 梭菌属。 体温改变 中暑、恶性高热、神经阻滞性恶性综合征、 低体温 代谢和电解质 低钾血症、低磷酸盐血症、低钙血症、非 紊乱 酮症性高渗性疾病、糖尿病酮症酸中毒 药物和毒素 降脂药物（贝特类、他汀类）酒精、海洛 因、可卡因 特发性（有时 复发） （三）发病机制  直接损伤肌纤维膜（如创伤）  肌细胞内ATP耗竭 ATP耗竭→调控肌浆内钙水平的各种泵、通道、交换因子 的功能受损→肌浆内钙持续增多→肌肉持续性收缩和能量 耗竭、钙依赖性中性蛋白酶和磷脂酶类活化→肌纤维蛋白、 细胞骨架蛋白、膜蛋白被破坏→肌纤维内容物被溶酶体消 化→肌纤维网崩解，肌细胞解体  缺血再灌注  潜入受损肌肉的中性粒细胞导致的炎症 （其中后两项是创伤时导致横纹肌溶解的其它原因） 肾脏内血管收缩、肾小管直接 损伤、缺血性损伤和肾小管阻 塞都起作用。 血管收缩机制：1、肌肉受损后 体液渗出，血容量不足，RAS、 SNS系统激活，ADH释放，其 他炎性介质如ET1，TNFα等促 进血管收缩。2、肾微循环中NO 被肌红蛋白清除导致扩血管物质 不足。收缩血管物质增加和扩张 血管物质减少导致肾动脉收缩引 起肾脏供血不足。 肾小管阻塞作用：酸性尿条件下 肌红蛋白与Tamm-Horsfall蛋白 结合阻塞远端肾小管。 直接损伤机制：肌红蛋白含有氧 化亚铁Fe2+，在体内很快被氧 化为氧化铁Fe3+，从而产生一 种羟自由基，自由基导致细胞损 伤。肌红蛋白本身可能有过氧化 物酶样的活性，导致生物分子氧 化。主要发生在远端肾小管。 （四）肌肉组织标本的组织病理改变 ■无论何种原因所致，在横纹肌溶解急性发 作期 或发作后早期，标本有可能看似正常，或除坏死 以外无特异性改变（如图1） ■在发生临床事件后数周或数月对肌肉标本进行 组化、免疫组化和线粒体呼吸链检查，有可能做 出特异性诊断（如图2、图3、图4 ） （五）临床表现  大块坏死表现为肢体无力、肌痛、肿胀、无血尿 性肉眼色素尿，是创伤性和非创伤性横纹肌溶解 共有的特性。无论何种原因所致，急性肾损伤都 是严重横纹肌溶解的一个潜在并发症。  不太严重的横纹肌溶解类型，慢性或间歇性肌肉 破坏的情况下，症状通常较少且没有肾功能衰竭。 二、横纹肌溶解诱发的 急性肾损伤