梁平-妊娠期高血压疾病指南2015年.pptVIP

三、处理 （五） 扩容疗法 子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿（Ⅱ-1B）。除非有严重的液体丢失 （如呕吐、 腹泻、分娩失血） 使血液明显浓缩， 血容量相对不足或高凝状态者， 通常不推荐扩容治疗（Ⅰ-E）。 扩容疗法可增加血管外液体量， 导致一些严重并发症的发生， 如心功能衰竭、 肺水肿等。子痫前期孕妇出现少尿如无肌酐水平升高不建议常规补液， 持续性少尿不推荐应用多巴胺或呋塞米（Ⅰ-D）。 * 三、处理 （六） 镇静药物的应用 应用镇静药物的目的是缓解孕产妇的精神紧张、 焦虑症状、 改善睡眠、 预防并控制子痫（Ⅲ-B）。 1. 地西泮： 2.5～5.0 mg口服， 2～3次/d， 或者睡前服用； 必要时地西泮10 mg肌内注射或静脉注射（2 min）。 2. 苯巴比妥： 镇静时口服剂量为30 mg， 3次/d控制子痫时肌内注射0.1 g。 3. 冬眠合剂： 冬眠合剂由氯丙嗪 （50 mg）、 哌替啶 （100 mg） 和异丙嗪 （50 mg） 3种药物组成， 通常以1/3～1/2量肌内注射， 或以半量加入5%葡萄糖溶液250 ml静脉滴注。 由于氯丙嗪可使血压急剧下降， 导致肾及胎盘血流量降低， 而且对孕妇及胎儿肝脏有一定损害， 也可抑制胎儿呼吸， 故仅应用于硫酸镁控制抽搐效果不佳者。 * 三、处理 （七） 利尿剂的应用 子痫前期孕妇不主张常规应用利尿剂，仅当孕妇出现全身性水肿、 肺水肿、 脑水肿、 肾功能不全、 急性心功能衰竭时， 可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。 甘露醇主要用于脑水肿， 甘油果糖适用于肾功能有损害的孕妇。 （八） 纠正低蛋白血症 严重低蛋白血症伴腹水、 胸水或心包积液者，应补充白蛋白或血浆， 同时注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化。 * 三、处理 （九） 促胎肺成熟 孕周34周并预计在1周内分娩的子痫前期孕妇， 均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗（Ⅰ-A）。 用法： 地塞米松5 mg或6 mg， 肌内注射，每12小时1次， 连续4次； 或倍他米松12 mg， 肌内注射， 每天1次， 连续2 d。 目前， 尚无足够证据证明地塞米松、 倍他米松以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣。不推荐反复、 多疗程产前给药。如果在较早期初次促胎肺成熟后又经过一段时间 （2周左右） 保守治疗， 但终止孕周仍34周时， 可以考虑再次给予同样剂量的促胎肺成熟治疗。 * 三、处理 （十） 分娩时机和方式 子痫前期孕妇经积极治疗， 而母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下， 终止妊娠是唯一有效的治疗措施。 终止妊娠时机： （1） 妊娠期高血压、 病情未达重度的子痫前期孕妇可期待至孕 37 周以后（Ⅰ-B）。 （2） 重度子痫前期孕妇： 妊娠不足26周孕妇经治疗病情危重者建议终止妊娠。 孕26周至不满28周患者根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。 孕28周～34周，如病情不稳定， 经积极治疗病情仍加重， 应终止妊娠； 如病情稳定， 可以考虑期待治疗， 并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构（Ⅰ-C）。 孕34周孕妇， 可考虑终止妊娠。 （3） 子痫： 控制病情后即可考虑终止妊娠。 * 三、处理 2. 终止妊娠指征： 重要的是进行病情程度分析和个体化评估，既不失终止时机又争取获促胎肺成熟时间。 母体因素和胎盘-胎儿因素的整体评估是终止妊娠的决定性因素。 （1） 重度子痫前期发生母儿严重并发症者， 需要稳定母体状况后尽早在24 h内或48 h内终止妊娠， 不考虑是否完成促胎肺成熟。 严重并发症:重度高血压不可控制、 高血压脑病和脑血管意外、子痫、 心功能衰竭、 肺水肿、 完全性和部分性HELLP综合征、 DIC、 胎盘早剥和胎死宫内。 当存在母体器官系统受累时， 评定母体器官系统累及程度和发生严重并发症的紧迫性以及胎儿安危情况综合考虑终止妊娠时机： 例如血小板计数100×109/L、 肝酶水平轻度升高、 肌酐水平轻度升高、 羊水过少、 脐血流反向、 胎儿生长受限等， 可同时在稳定病情和严密监护之下尽量争取给予促胎肺成熟后终止妊娠。 对已经发生胎死宫内者， 可在稳定病情后终止妊娠。 * 三、处理 （2） 蛋白尿及其程度虽不单一作为终止妊娠的指征， 却是综合性评估的重要因素之一， 需注意母儿整体状况的评估。 如评估母体低蛋白血症、 伴发腹水和 （或） 胸水的严重程度及心肺功能， 评估伴发存在的母体基础疾病如系统性红斑狼疮、 肾脏疾病等病况， 与存在的肾功能受损和其他器官受累情况综合分析， 确定终止妊娠时机。 3. 终止妊娠的方式 妊娠期高血压疾病孕妇，如无产科剖宫产指征， 原则上考虑阴道试产（Ⅱ-2B）。但如果不能短时间内阴道分娩， 病情有可能加重， 可考虑放宽剖宫产的指征。 * 三