急性心肌梗死2015年.pptVIP

* 推荐使用 第三版“心肌梗死全球定义” * 胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过10～20 min)，可向上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。 冠心病史 高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史，出血性疾病脑血管疾病 抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史 有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等； * 以发现恶性心律失常 * cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物， 通常在STEMI症状发生后2—4 h开始升高，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d CK—MB对判断心肌坏死的临床特异性较高，梗死相关动脉开通时CK—MB峰值前移(14 h以内)。 CK—MB测定也适于诊断再发心肌梗死 肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差 * 无典型的STEMI心电图变化 表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音 肺栓塞常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。 气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱 可伴晕厥、呕血或黑便 * * * 吗啡可引起低血压和呼吸抑制 避免用力导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭 * * * * * * 如出现心率明显加快或收缩压≤90 mmHg，应降低剂量或暂停使用。 * 推荐常规联合应用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患者，不推荐常规用ARB替代ACEI。 * * * * * 通常在ACEI治疗的基础上使用 LVEF≤0.40 心功能不全 糖尿病 无明显肾功能不全[血肌酐男性≤221μmol／L(2.5 mg／d1)，女性≤177 μmol／L(2.0mg/d1)、血钾≤5.0 mmol／L] 具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性 所有无禁忌证的STEMI患者人院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平 大多与下壁心肌梗死同时发生，也可单独出现 右胸前导联(尤为V4R)ST段抬高≥0．1 mV高度提示右心室梗死 所有下壁STEMI的患者均应记录右胸前导联心电图 超声心动图检查可能有助于诊断 维持有效的右心室前负荷，避免使用利尿剂和血管扩张剂 若补液500～1 000 ml后血压仍不回升，应静脉滴注血管活性药(例如多巴酚丁胺或多巴胺) 合并房颤及AVB时应尽早治疗，维持窦性心律和房室同步十分重要 右心室梗死患者应尽早施行再灌注治疗 心力衰竭 心源性休克 机械性并发症 心律失常 处理 吸氧、连续监测氧饱和度及定时血气测定、心电监护 x线胸片估价肺淤血情况 超声心动图-帮助诊断了解心肌损害的范围 和可能存在的机械并发症 轻度心力衰竭(Killip Ⅱ级） 利尿剂 呋塞米20-40 mg缓慢静脉注射，必要时1～4 h重复1次。合并肾功能衰竭或长期应用利尿剂者可能需加大剂量 硝酸酯类药物 无低血压者可应用 ACEI类 无低血压 无低血容量 无明显肾功能衰竭 应在24 h内开始应用，不能耐受时可改用ARB类 严重心力衰竭(KillipⅢ级)或急性肺水肿者 应尽早使用机械辅助通气 适量应用利尿剂 无低血压者应给予静脉滴注硝酸酯类 合并高血压者硝普钠静脉滴注 血压明显降低时，静脉滴注多巴胺和(或)多巴酚丁胺 存在肾灌注不良时，应用小剂量多巴胺 考虑早期血运重建治疗 发病24 h内不主张使用洋地黄制剂，以免增加室性心律失常 合并快速房颤时可选用胺碘酮治疗 心源性休克表现 四肢湿冷 尿量减少 精神状态改变 严重持续低血压 心脏指数明显降低 除外其他原因低血压 低血容量 药物导致的低血压 心律失常 心脏压塞 机械并发症或右心室梗死 处理 STEMI一般处理措施 静脉滴注正性肌力药物稳定血液动力学 多巴胺 3ug/kg·min可增加肾血流量 严重低血压多巴胺的剂量为5-15ug/kg·min 必要时联合应用多巴酚丁胺3-10ug/kg·min 大剂量无效时也可应用去甲肾上腺素2～8 ug/min 处理 急诊血运重建治疗(PCI或 CABG)可改善STEMI合并心源性休克患者的远期预后 左心室游离壁破裂 室间隔穿孔 乳头肌功能不全或断裂 表现为循环“崩溃”伴电机械分离 常在数分钟内死亡 发现心包积液（积血）立即手术治疗 表现 临床情况突然恶化 胸前区粗糙的收缩期杂音 彩色多普勒超声有助于诊断和严重程度 治疗 无心源性休克血管扩张剂联合IABP辅助循环 外科手术对STEMI合并室间隔穿孔伴心源性休克患者提供生存的机会 常导致急性二尖瓣反流 表现 突然血液动力学恶化 二尖瓣区新出现收缩期杂音或原有杂音加重 X线胸片示肺淤血或肺水肿