药物相互作用(第三版).pptVIP

药物相互作用与合理用药 典型病例 尖端扭转性室速 与特非拉定相关的尖端扭转性室速 39岁，女性，入院前两日发生晕厥和头晕 处方药：特非拉定 60mg bid；头孢克洛 250mg tid×10天 入院前2天由于阴道念珠菌病，自己服用 酮康唑 200 mg bid 安宫黄体酮 2.5mg qd 心悸、晕厥、尖端扭转性室速（QTc 655ms） 药物相互作用与可预防不良反应的关系 3~5%的医院内可预防不良反应是由药物相互作用引起的 药物相互作用是导致患者急诊就医和住院的重要原因 §1 概述 联合用药 同时或相隔一定时间内使用两种或两种以上的药物 联合用药目的 提高疗效 减少不良反应 延缓机体耐药性、 病原体耐药性的产生 有计划地联合用药：达到提高药物疗效，减少不良反应的目的 如氢氯噻嗪+各类降压药 (治疗各期高血压病) 无目的地联合用药：不仅不能提高疗效，反能引起各种药物不良反应，应尽量避免 概念 药物相互作用（drug interactions） 指某一种药物的作用由于其它药物或化学物质的存在而受到干扰，使该药的疗效发生变化或产生药物不良反应 概念 广义上：指联合用药时产生的疗效变化，有两种结果： 作用加强 ? 疗效提高，或毒性加大 作用减弱 ? 毒性减轻，或疗效降低 狭义上：指药物不良相互作用 §2 体外药物相互作用 药物配伍禁忌 向静脉输液中加入药物是临床常用的治疗措 必须认识到不是任何药物可以随意加入任何静脉输液中 静脉输液中或注射器内可能发生药物相互作用 其作用结果： 药物沉淀 药物失效 药物配伍禁忌 沉淀反应： 盐酸氯丙嗪注射液+异戊巴比妥钠注射液?沉淀(过于酸性与碱性药液混合) 20%磺胺嘧啶钠(pH9.5-11)+10%葡萄糖(pH3.2-5.5) ?析出结晶(pH9) 氢化可的松注射液(50%乙醇)+水溶性注射剂?沉淀(乙醇稀释，溶解度↓) 药物配伍禁忌 药物失效： 肝素（强酸性）与鱼精蛋白（强碱性） ?形成稳定复合物使肝素活性消失 氨基酸营养液中不得加入任何药物 葡萄糖溶液中不能加入氨茶碱、氢化可的松、华法林、卡那霉素、新生霉素、可溶的磺胺药等 某些药物在滴注不超过规定时间时加入： 氨苄西林不超过4 h；甲氨西林不超过8 h。 胃肠道pH的影响 胃肠道pH通过影响药物的溶解度和解离度进而影响吸收 胃肠道pH对药物的溶解度的影响 H2受体阻断剂、质子泵抑制剂和抗酸药减少酮康唑、伊曲康唑的吸收 离子的作用 含二价或三价金属离子（如钙、镁、铁、铋、铝）的化合物若与四环素类抗生素同服，将在胃肠道内形成难溶解的络合物，使其吸收受阻，在体内达不到抗菌有效浓度 同时口服铁制剂对四环素类抗生素血浓度的影响 离子的作用 喹诺酮类药物与阳离子的相互作用 三硅酸镁对地高辛吸收的影响 阴离子交换树脂对酸性药物吸收的影响 洋地黄、阿司匹林、保泰松、华法林、甲状腺素等 胃的排空和肠蠕动 改变胃排空的速度或肠蠕动速度的药物能影响其他口服药的吸收 特别是一些难吸收或缓释的制剂，如地高辛缓释制剂 胃肠蠕动加快 ?药物起效快，可吸收不完全； 胃肠蠕动减慢 ?药物起效慢，吸收完全 胃的排空和肠蠕动 丙胺太林减慢对乙酰氨基酚在小肠吸收； 阿托品延缓利多卡因吸收； 地昔帕明延缓保泰松吸收 甲氧氯普胺使对乙酰氨基酚吸收加快； 泻药明显加快肠蠕动，减少药物吸收 削弱肠吸收机能 新霉素、对氨水扬酸和环磷酰胺损害肠粘膜的吸收机能，引起吸收不良 新霉素与地高辛合用，减少地高辛吸收； 对氨水扬酸与利福平合用，利福平血浓降低一半； 环磷酰胺使?-乙酰地高辛吸收减少，血浓降低 分布过程中的相互作用 药物在该环节的相互作用方式表现为： 相互竞争血浆蛋白结合部位，改变游离药物的比例； 改变药物在某些组织的分布量，影响其消除。 1. 竞争蛋白结合部位 结合型药物与游离型药物 结合型药物是游离型药物的储备型，具有以下特性： 不呈现药理活性； 不能通过血脑屏障； 不被肝脏代谢灭活； 不被肾排泄 游离型药物发挥药理作用 药物竞争蛋白结合部位 药物竞争蛋白结合部位 许多药物间均存在这种蛋白置换现象，但通常并不致引起药理效应的改变。 有临床意义的置换可能发生在： 蛋白结合率85% 被置换出的药物分布容积小 半衰期长 治疗窗窄 竞争蛋白结合部位— 保泰松使华法林延长凝血酶原时间的作用增强； 水合氯醛使华法林的抗凝血作用加强； 阿司匹林加大甲氨喋呤的肝脏毒性； 磺胺药使甲苯