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迟发性运动障碍的诊疗进展(Update on tardive dyskinesia) 江西省精神卫生中心 江西省精神病院 郭中孟 主任医师 2017.11 讲座提纲 抗精神病药物治疗的神经科学基础 药物所致运动障碍的类型 TD的流行病学 TD的病理生理学机制 TD的诊断、评估与检测 预防与治疗 EPS发生机制 EPS类型 药物所致肌张力障碍表现 斜颈/颈后倾 咬牙/张口困难 躯干和四肢肌张力障碍 眼睑痉挛（不自主眨眼） 眼动危象 舌咽神经痉挛 呼吸喘鸣/发绀 药物所致类帕金森病症状 肌强直 震颤 动作迟缓 姿势异常 流涎 TD的概念 “迟发性运动障碍（tardive dyskinesia，TD）”是由Faurbye等于1964年创立的，它是一组潜在的不可逆性（50%）、不自主活动增多，特别是在口面部 ，发生在长期抗精神病药（发生率约35%），而且它是抗精神病药治疗的一个重大局限性。 TD是一种严重的、通常可致残的运动障碍，由所有阻断多巴胺（DA）受体的药物（包括氯氮平）引起。 Soares-Weiser K, Fernandez HH. Tardive dyskinesia. Semin Neurol 2007;27:159–169. TD的特征(1) 口面运动障碍 ◆舌头的突出或扭曲 ◆咂嘴/噘嘴 ◆鼓腮 ◆颌咀嚼运动 ◆扮怪相/做鬼脸 TD的特征(2) 肢体与躯干运动 ?无目的、不自主舞蹈样运动 ?四肢手足徐动症 ?肢体和轴向张力障碍 ?步态异常 ?脊柱前弯 ?耸肩 ?骨盆旋转运动 TD的流行病学 TD的高危人群 TD的风险因素 年龄 女性 长期（＞3个月）使用高剂量的抗精神病药 以往存在心境障碍 认知障碍 酒精与物质滥用 合并使用锂盐和抗帕金森氏病药物 糖尿病 HIV阳性 使用典型抗精神病药 早期出现EPS症状 既往ECT治疗 Jeste DV, et al. Risk of tardive dyskinesia in older patients. Arch Gen Psychiatry. 1995;52(9):756–765. 可致TD的药物（1） 可致TD的药物（2） 可致TD的药物（3） TD的病理生理学机制假设（1） TD的病因生理学假说主要包括以下三个 ?多巴胺受体超敏 ?GABA不足 ?氧化应激 □然而，每种理论的证据均存在冲突。谷氨酸和阿片类递质可能也参与了TD的病理生理学。 TD的病理生理学机制假设（2） 多巴胺受体超敏假说 长期使用抗精神病药阻断DA2受体可导致该受体合成的代偿性增加（如上调），进而导致黑质纹状体通路多巴胺能敏感性的继发性升高。 支持这一假说的证据较广泛，包括啮齿类动物VCM模型，DA系统相关基因（如COMT, DRD2, VMAT2）与TD的相关性，以及VMAT2抑制剂治疗TD有效。 TD的病理生理学机制假设（3） GABA能不足假说 控制运动功能的神经回路GABA能不足，可能是TD的潜在机制。 来自啮齿类动物及非人类灵长类动物模型的一些证据支持该假说。 人类研究也显示，TD患者谷氨酸脱羧酶（GAD）活性降低，导致GABA合成减少。 然而，同样有研究对该理论提出了质疑，临床试验证据同样不支持GABA能激动剂针对TD的疗效。 TD的病理生理学机制假设（4） 氧化应激假说 抗精神病药治疗可导致活性氧类/自由基合成的增加，击溃了纹状体的内源性抗氧化防御系统，造成神经毒性及细胞凋亡。 支持该假说的证据包括MnSOD基因（抗氧化酶）与TD的相关性，以及抗氧化剂（高剂量维生素B6、维生素E、银杏叶提取物）治疗TD的轻微疗效。 TD的病理生理学机制假设（5） TD的诊断标准（DSM-5,2013） 患者有使用神经阻滞剂至少数月的历史，且至少连续数周出现不自主运动。 这种不自主运动可表现为手足徐动样运动、舞蹈病样运动，或表现为典型的舌、下颚及四肢运动。 TD通常表现为口面部不自主、重复、无目的的运动，如咀嚼、撅嘴咂嘴、吐舌、做鬼脸、鼓腮等，还可表现为手指、胳膊、腿的屈伸扭转动作）。 用于诊断TD的Schooler-Kane标准（1982） TD的评估量表 不自主运动的严重程度（轻、中或重度）必须使用标准的评定量表来决定： ★辛普森运动障碍量表（Simpson Dyskinesia Scale） ★锥体外系症状评定量表（Extrapyramidal Symptom Rating Scale） ★异常不自主运动量表（AIMS，Abnormal Involuntary Movement Scale） 这些量表有助于识别并评估不自主运动的严重程度。临床实际评估时，应将量