急性心来肌梗塞.pptxVIP

急性心肌梗死 ;梗死：血管闭塞引起的组织坏死。 急性心肌梗塞：指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死。 临床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。轻者无明显明显异常。 欧美多见，我国较少。北京、天津华北地区较华南，华东稍多。 ;冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，下列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞。 一、 冠状动脉完全闭塞 二、心排血量骤降 三、心肌需氧需血量猛增　;1、病变血管粥样斑块内或内膜下出血， 2、血小板聚集管腔内血栓形成， 3、动脉持久性痉挛。;休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降;重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。;1、 饱餐（尤其是进食大量脂肪） 因餐后血脂增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成； 2、睡眠 迷走神经张力增高，易引起冠状动脉痉挛； 3、用力大便 增加心脏负荷。 心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。;;左冠状动脉前降支闭塞，梗塞区在左心室前壁、心尖部、下侧壁、室间隔前部。 右冠状动脉闭塞，梗塞区在左心室膈面（右冠状动脉占优势时）、室间隔后部、和右心室，并可累及窦房结和房室结。 左冠状动脉回旋支闭塞，梗塞区在左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时），和左心房，可累及房室结。 左冠状动脉主干闭塞，可引起左心室广泛梗塞。 ;20－30分钟，心肌即可有少数坏死， 1－12小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。 1－2周后开始溶解吸收，逐渐纤维化， 6－8周形成疤痕而愈合→陈旧性心梗。;透壁性心肌梗塞：心肌梗塞累及心室壁厚度的全层或大部分。 心内膜下心肌梗塞：梗塞呈灶性分布累及心室壁的内层，不到心室壁厚度的一半。 心室腔内附壁血栓：波及心内膜导致形成。;〖1、血流动力学障碍：〗 〖2、电生理学改变：〗;坏死心肌收缩力减弱，心肌收缩力不协调，心室顺应性减低，心搏量心排出量下降，心率增快或有血压下降，出现心力衰竭或心源性休克。 心室壁薄弱不足以承受心室内压，能发生心脏破裂，产生心室膨胀瘤。;梗塞区心电图的特异性变化及各种心律失常。;〖一、梗塞先兆〗　 〖二、症状〗 〖二、体征〗　;多数病人于发病前数日可有前驱症状 原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。 突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭，或严重律失常。 心电图检查，显示ST段一过性抬高或降低，T波高大或明显倒置。;A〖胸骨后疼痛〗 B〖休克〗 C〖心律失常〗 D〖心力衰竭〗 E〖全身症状〗;最突出的症状 （一）诱因　 （二）部位　 （三）性质　 （四）持续时间及其缓解　 少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。;无明显诱因，且常发作于安静时。（体力劳动、情绪激动、饱餐和寒冷诱发）;典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方，也可在心前区，疼痛范围大小如手掌，常放射至左肩沿左肩前内侧直至小指无名指，至颈部、下颌及咽部，至左肩胛区或上腹部并伴有消化道症状。;多为压迫、紧缩，有濒死感。疼痛程度可轻可重，表情焦虑，面色苍白，出汗，停止动作，直至症状缓解。;程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天;20％病人，数小时至1周内发生。 主要原因有： 1、 心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低（心源性休克）； 2、 剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张； 3、 因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足。;75－95％的病人伴有心律失常，以24小时内为最多见，以室性心律失常最多。;梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，易发生急性左心衰竭、急性肺水肿，后期可有右心衰竭。;有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。此主要由于组织坏死吸收所引起，一般在梗塞后1－2天内出现。;心脏 心率多增快，第一心音减弱，第四心音。若心尖区出现收缩期杂音，多为乳头肌功能不全所致。反应性纤维心包炎者，有心包摩擦音。 血压 均有不同程度的降低，起病前有高血压者，血压可降至正常。 心力衰竭、休克体征。;〖一、 心电图〗 〖二、 超声心动图〗 〖三、放射性核素检查〗 〖四、血液检查〗;（一）特征性改变 （二）动态性改变 （三）判断部位和范围;1．病理性Q波 面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波。 2．ST段抬高呈弓背向上型 面向坏死区周围心肌损伤区的导联上。 3．T波倒置 面向损伤区周围心