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优化抗菌治疗 华中科技大学同济医学院附属同济医院 赵建平 优化抗菌治疗的必要性和重要性 现实的客观要求 不合理用药上升 耐药率上升 新药开发难度增大和步伐减变 关于合理应用抗菌药物已有的一些提法 3R：Right Patient Right Time Right Antibiotic 3D：Drug Dose Duration 整合概念：优化抗菌治疗 Right Patient （有指征的病人） Right Antibiotic （合适的抗生素） Dose （剂量及其分配，即方案） Duration （疗程、包括开始时间） Miximal Clinical Outcome （尽可能好的临床结果） Minimal Resisitance （尽可能低的耐药） 优化抗菌治疗的一般表述 在有指征的患者，根据不同病情(分层)，结合当地药敏资料，优选抗菌药物并设计治疗方案(剂量、给药途径、给药次数和给药时间、疗程)，以最大限度地杀灭致病菌，获取最佳疗效，并且避免和防止耐药，节约医疗费用 优化抗菌治疗的核心思想 提高初始治疗的成功率 在合适条件下缩短疗程 减少耐药 优化抗菌治疗概念的优越性 与“合理应用抗菌药物”的比较 更高：不仅疗效好，而且要求能够防止耐药和更好的药物经济学效果。 与“抗菌药物监管”的比较 更全面：将控制抗菌药物应用及将药物用得更好统一起来，更全面，更平衡。 优化抗菌治疗核心之一 提高初始治疗成功率 优化抗菌治疗核心－－ 提高初始治疗成功率 提高初始治疗成功率，需要从下述几个方面着手： 诊断正确是治疗的前提 　－贯穿始终的问题，并不断修正 充分评估宿主因素 　－矫正不利感染控制的因素 选择正确的抗感染治疗方案 　－病原体与抗菌药物 恰当应用非抗菌药物治疗手段 选择正确的抗感染治疗方案－－把握下述因素 充分估计责任病原体，并掌握责任病原体耐药性 充分掌握抗菌药物特性、用法和剂量，并评估抗菌药物安全性 其它因素（生物利用度、患者依从性） 医院获得性肺炎常见病原菌 各主要抗生素的特点 各主要抗生素的特点 广谱青霉素： 抗菌谱除革兰阳性菌外，氨苄西林、阿莫西林还对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性；哌拉西林、阿洛西林、美洛西林还对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具有抗菌活性。 各主要抗生素的特点 头孢菌素类 第2代头孢菌素主要用于甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感染嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的感染。 头孢西丁、头孢替坦、头孢美唑对革兰阴性厌氧菌有效（但缺乏用于厌氧菌性肺炎的大样本研究）。 各主要抗生素的特点 ◆ 第三代头孢菌素 头孢曲松,头孢噻肟对产 ESBLs,AmpC酶致病菌及铜绿假单胞菌耐药率高，抗菌活性差。 头孢他啶对革兰阴性杆菌抗菌活性强；对革兰阳性菌抗菌活性差；对产AmpC酶致病菌耐药；对铜绿假单胞菌抗菌活性强，但近年来随着广泛应用，耐药性有所增加 各主要抗生素的特点 ◆ 酶抑制剂复合制剂 头孢哌酮与舒巴坦 抗菌活性强- 并能覆盖常见耐药菌：包括铜绿假单胞菌，不动杆菌和产ESBL的大肠，肺克，肠球菌 各主要抗生素的特点 第四代药物头孢吡肟 能覆盖常见的G-菌 对产AmpC 酶菌株敏感 美国NCCLS规定对于产ESBL的细菌，头孢四代治疗是不安全的 各主要抗生素的特点 氟喹诺酮类 主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的感染。 具有抗肺炎链球菌和溶血性链球菌作用的药物：左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星。 具有抗铜绿假单孢菌作用的药物：环丙沙星、左氧氟沙星。 喹诺酮类抗生素 一代 奈啶酸 二代 FPA 氧氟沙星 环丙沙星 依诺沙星 三代 左氧氟沙星 司帕沙星 四代 加替沙星 莫西沙星 三、四代喹诺酮称为新喹诺酮也称呼吸喹诺酮 各主要抗生素的特点 碳青霉烯类 常用药物有亚胺培南/西司他丁、美罗培南和帕尼培南/倍他米隆。 对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌， 包括产 ESBLs, AmpC酶致病菌 （包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，嗜麦芽窄食假单胞菌对之天然耐药 可用于脆弱拟杆菌厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者，以及病原菌尚未