膀胱癌的诊断与治疗【肿瘤科】.pptx

膀胱癌的诊断与治疗膀胱癌分为非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer, NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer, MIBC），分别占70%~80%和20%~30%。对于NMIBC的治疗，首选经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor，TURB-t）。然而，这些肿瘤具有很高的复发率和进展率，尤其是T1G3等高危肿瘤。最新的一项主要针对T1G3的大样本Meta分析（共纳入15 215个病例）结果表明，T1期患者的5年的复发率及进展率分别高达41.8%和20.7%[1]。对此，各大指南都推荐对高危患者行二次电切术，可大大降低术后患者的复发率及进展率。然而，不同患者行二次电切后其肿瘤复发或进展程度不尽相同。例如有些患者二次电切后辅助膀胱灌注即可达到较好的治疗效果，而有些患者仍会迅速发生肿瘤复发，甚至转移等，而这类患者复发后再行根治性膀胱全切术（radical cystectomy，RC）效果不佳[2]，因此，提早甄别出这类患者行立即全切术有望提高患者生存率。因此，我们综合最新文献报道，认为需要根据二次电切的结果来个性化制定每位患者的最佳后续治疗方案。T (原发肿瘤)Tx 原发肿瘤无法评估T0 T0 无原发肿瘤证据Ta 非浸润性乳头状癌Tis Tis 原位癌(“‘扁平癌’”)T1 肿瘤侵入上皮下结缔组织T2 肿瘤侵犯肌层T2a 肿瘤侵犯浅肌层 (内侧半)T2b 肿瘤侵犯深肌层 (外侧半)T3 肿瘤侵犯膀胱周围组织T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织 (膀胱外肿块)T4 肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹T4a 肿瘤侵犯前列腺、子宫、或阴道T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁 乳头状瘤 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤 乳头状尿路上皮癌，低分级 乳头状尿路上皮癌，高分级二次TUR鉴于NMIBC电切术后肿瘤复发多是肿瘤切除不全造成的，部分学者建议对NMIBC首次电切后短期内进行二次电切（TUR）。符合以下情况者建议行二次TUR：1）首次TURBT不充分；2）首次切除标本中无肌层组织，TaG1肿瘤和单纯原位癌除外；3）T1期肿瘤；4）G3（高级别）肿瘤，单纯原位癌除外。二次电切的时间多推荐术后2至6周进行。二次电切为T2毫无疑问，对于二次电切术后病理证实为T2期的患者，首次电切术低估了这类患者肿瘤的临床分期，而RC应是他们的治疗方案。NIELSEN等[3]探讨了最近TURB-t到RC之间的间隔时间与患者预后关系，结果显示延迟手术时间与肿瘤分期进展或肿瘤特异生存期（cancer specificity survival，CSS）降低并无关联，然而AYRES等[4]单独分析了T2期肿瘤患者后发现，在90d内实施手术达到更好的生存效果。这与GORE等[5]研究结果相似。二次电切为T1期对于二次电切术后病理证实为T1期的患者，5年内有82%的概率会发展为MIBC，远远高于二次电切为Ta/CIS或无瘤的患者（19%）[6]，且这类患者行立即全切后，肿瘤细胞已侵犯肌层的比例多达46.7%[7]，因此HERR[6]建议对这类患者应行RC。然而FELDMAN[8]认为，二次电切后行BCG灌注治疗便可达到很好的疗效，他认为除了过度治疗外，RC引起的并发症及围手术期死亡率亦不可忽视[9]。此外，近期一些研究对比了立即全切和继续灌注治疗患者的生存率，结果显示立即全切并无明显生存优势[10]，对此，HERR分析认为，出现这种情况的部分原因是选择立即全切的患者往往是一些比较高危的患者。所以在临床需要特别注意的是，确定在二次电切为T1的患者中哪些是真正需要行立即全切，而哪些只需卡介苗（Bacillus Calmette-Guérin， BCG）灌注治疗便可达到很好的疗效。对此，EORTC风险评估表和CUETO表所列的危险因素被广泛应用。但遗憾的是，其仍不能准确地评估肿瘤的复发及进展等预后情况[11]。所以，近年来已有其他危险因素受到重视，并被加入到评估中，以期更准确地评估肿瘤的预后状况。 T1的分层T1分层（substage of T1）是指以肿瘤浸润黏膜肌层（muscularis mucosae，MM）为界限，进一步分为T1a（未超过MM）、T1b（到MM）及T1c（超过MM）。且多个研究已证明它的分层与肿瘤的预后有关[12]，例如MARTIN-DOYLE等[1]在Meta分析中证实T1b/T1c与肿瘤的进展和CSS有关（HR 3.34，95%CI 2.04~5.49；HR 2.02，95%CI 1.32~3.07），而与复发无关（