病历质量检查问海题分析.pptVIP

4、临时医嘱药物皮试，皮试结果和签名漏填。 (单项否决项目 1月份4例） （282181）头孢类皮试少结果、少签名及执行时间。 （282301）病程记录中青霉素皮试过敏，但无医嘱， 是否执行了口头医嘱（非抢救情况）？ 5、医嘱单有涂改现象 6、取消医嘱欠规范，多项医嘱取消签一个名，个别取消医嘱护士签名。 （三）危重患者护理记录 危重患者护理记录书写格式欠规范。 1、余液量下画红线。 2、护士长未及时质控。要求护士长应每天检查危重患者记录单的书写情况，并在每页记录单右下角签名。 3、对病人意识的描述不具体。应写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。 4、病情观察记录个别病例与医师不一致。注意在时间、症状体征、用药情况等与病程记录必须统一。 二、病案首页存在问题及要求 1、小儿年龄未按标准填写。 常见：“1岁2月”、“19个月”、“2月1天”等。 ——要求年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写； ——年龄不足1周岁的，按照月龄填写，以分数式表示： 如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 2、病历归档前科室未质控：3个科室—2科室。 要求科室明确质控人员，医护共同质控，由责任医师填写质控结果。 ….. … 3、过敏药物漏填、血型漏填或错填。 新版病案首页药物过敏：包括本次住院期间和既往就诊过程中的药物过敏，要求填写具体药物，如：青霉素。 （入院前有过敏史无法填写时间） 协调微机室，填写当时入录的时间，再点击药物名称。 4、死亡患者尸检问题： 非死亡患者应当在填写“-”。 .. 5、出院诊断填写不规范。出院主要诊断选择不正确和其他诊断不全。外科系统对心电图相关诊断漏填，如患者心电图有室性早搏和心肌缺血，病程中未记录，首页未填写相应诊断）。 要求主要诊断正确选择——本次住院的主要原因和目的。 其他诊断填写齐全——包括非专科的疾病也要填写（写在后面）。 6、首页手术项目：麻醉医师与麻醉记录不符，切口愈合等级问题。 出院前未拆线的患者切口愈合等级填写“其他”。 7、首页模仿签名。各级医师一个字体（包括护士）写完。 三、其他问题及要求 1、签名笔色不正确（个别用圆珠笔）。 要求全院统一使用蓝黑中性笔。 2、医护记录不一致，包括入出院时间和病情记录。 （1）3、4月份检查到入出院时间不一致病历10多份，其中278601患者医疗入院时间是8点11分，体温单入院时间是14点。多份病历体温单入院时间在医嘱执行时间之后。 （2）280881病程记录心律不规整，心电监护心律正常；体温单未体现心房纤颤。病程记录患者心律不规整，心电监护记录心律正常。 （3）患者昏迷时间医护记录不一致（2小时、3小时）。 病程记录： 心电监护记录 3、医嘱护理级别不确切。 （280381）心衰患者医嘱为三级护理。 （280581）患者诊断肺不张、心包积液等，多次应用强心、利尿、呼吸兴奋剂，医嘱为“三级护理”。 要求依据分级护理制度下达护理级别医嘱。 4、授权委托书—昏迷患者不应再授权。 … 改进意见 1、向科室反馈3、4月份终末病历中检查中存在的问题，听取科室医护人员的意见和建议，协调解决具体问题。 2、小儿年龄——协调微机室解决，等待全省新病案首页规定。 3、协调手术室，解决局麻手术中巡回护士漏签名问题。 4、协调门诊部，解决辅助检查报告单修改问题。 5、希望各科室重视病历质量管理，终末病历要求在出病区前完成质控。 下一步质控科将虚心向临床医护人员学习，与其他职能部门多沟通，努力为临床一线服务，使我院病历质量不断得到持续改进。 不对之处，敬请指正 愿好心情伴您走过每一天！ 卫生部医管司 Company Logo Company Logo Company Logo 终末病历检查汇报 樊玉梅2014年4月 按照院领导的安排,3月10日—18日，质控科对2013年11月—12月份出院病历质量进行检查，同时药剂科、感染管理科对病历中的合理用药、医院感染情况也进行了检查。并分别进行了总结。 共审阅病历122份，缺陷病历 86 份，缺陷率70%，甲级病历107份，乙级病历15份，甲级病历率为88%，无丙级病历。 四个方面 护 理 合理用药 医院感染 医 疗 主要内容 一、护理文书存在问题及要求 二、病案首页存在问题及要求