病历书写中的一些问喂题演示文稿.pptVIP

病历书写中容易出现的错误 8.有辅助检查报告无医嘱 9.用药无诊断 10.用药无医嘱 11.更改用药无病程记录 12.二线用药无理由 13.医嘱 病程记录 护理记录不一致相互矛盾 病历书写中容易出现的错误 14.姓名同音字 15.性别错误 16.年龄错误 17.住院号 出入院时间错误 18.住址不详 19.电话空号或打不通 20.出院记录 出院证明 出院诊断不相符 病历书写中容易出现的错误 9.病程记录无辅助检查结果及分析 10.入院记录、病程记录、出院证、出院记录、病历首页诊断相互矛盾 （入院时头疼 住院时腹痛 出院时脚疼） 11.上级医生查房记录数量不够 12.出院带药不下医嘱 13.症状、体征前后矛盾 14.其他问题 无生份证复印件 无社保卡复印件 在架病历存放次序 1.体温单 按日期先后次序从下向上存放 2.长期医嘱 按日期先后次序从下向上存放 3.临时医嘱 按日期先后次序从下向上存放 4.指脉氧、血糖、血压监测记录 按日期先后次序从上向下存 放 5.入院记录 按日期先后次序从上向下存放 6.首次病程 按日期先后次序从上向下存放 7.病程记录 按日期先后次序从上向下存放 8.三大常规 按日期先后次序从上向下存放 9.生化检查 按日期先后次序从上向下存放 10.其他特殊化验检查报告 按日期先后次序从上向下存放 在架病历存放次序 11.X光检查报告 按日期先后次序从上向下存放 12.CT检查报告 按日期先后次序从上向下存放 13.彩色超声报告 按日期先后次序从上向下存放 14.经颅多普勒报告 按日期先后次序从上向下存放 15.心电图报告 按日期先后次序从上向下存放 16.动态心电图报告 按日期先后次序从上向下存放 17.各种护理记录单 按日期先后次序从上向下存放 18.病重、病危通知单 按日期先后次序从上向下存放 19.病情告知书 按日期先后次序从上向下存放 20.医患沟通记录 按日期先后次序从上向下存放 在架病历存放次序 21.入院告知书 22.离院责任书 23.与病员或家属签署的其他资料 24.入院证 25.身份证复印件 26.社保卡复印件 谢谢！！！ 李先顺 成都市 华川医院 病程记录中绝对不能出现的问题 10.会诊病人无会诊记录（会诊单） 11.输血病人无输血治疗知情同意书或签名 12.输血病人未做输血前相关9项检查 13.无特殊检查、特殊治疗同意书 14.试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员 审阅、修改并签名 15。无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书 手术记录绝对不能出现的问题 1.病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论（二级以上手术包含二级） 2.无麻醉同意书或签名 3.无麻醉记录单 4.无手术记录 5.24小时内未按规定书写手术记录 6.无按规定手术应经过审批或授权的记录 上级医师查房记录绝对不能出现的问题 1.入院48小时内无主治医师查房记录 出院记录绝对不能出现的问题 1.出院病人无出院记录 2.死亡病人无死亡记录 3.患者入院不足24小时出院的无24小时内入出院记录 4.患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录 5.无新生儿患者住院病历 6.新生儿性别错误 7.无出院诊断 8.出院记录未在患者出院后24小时内完成 9.死亡记录未在患者死亡后24小时内完成 医嘱及病历书写中绝对不能出现的问题 1.在病历中摹仿或代替他人签名 2.篡改、伪造病历 3.无长期医嘱单 4.无临时医嘱单 5.无术后医嘱 6.病历记录缺页 7.因病历书写错误有医疗事故隐患 8.因病历书写错误有医疗纠纷隐患 9.病历质量严重错误 出院证明的书写内容及要求 内容： 1.基本信息要与整个病程记录完全一致 2.出院诊断要与整个病历记录一致 3.入院情况：写入院前到入院时主要症状和诊疗经过 4.诊治经过：写入院后的查体、辅助检查、住院期间诊治经过 5.出院情况一定要与出院带药一致，不要自相矛盾 6.出院医嘱要包括休息、饮食、具体随访时间等 7.主管医师签名 出院证明的书写内容及要求 要求： 1.看各种检查报告单是否齐全，所有检查阳性结果是否有补充诊断。 2.看病历以及病程记录，主诉与第一诊断是否相符，主要诊断与主要用药是否相符，所有用药是否有诊断，所有诊断是否有依据，所有特殊检查是否有理由，所有医嘱更改是否有理由和记录。 3.出院诊断要把入院后所有诊断写进去，包括没有处理或不