第二十七章 抗心天绞痛药.pptVIP

第二十七章 抗心绞痛药 掌握硝酸甘油抗心绞痛作用机制、临床应用、不良反应及耐受性；熟悉扩血管机制； 掌握β受体阻断药抗心绞痛的机制及应用，普萘洛尔与硝酸甘油合用的优点、依据及注意事项； 掌握钙拮抗药抗心绞痛的机制及硝苯地平，维拉帕米及地尔硫卓抗心绞痛的选用及能否与β受体阻断剂合用。 了解其他抗心绞痛药卡维地洛等的特点。 根据世界卫生组织“缺血性心脏病的命名及诊断标准”，临床上将心绞痛分为以下三种类型： ①劳累性心绞痛 稳定型心绞痛、 初发型心绞痛 恶化型心绞痛； 心肌的氧供取决于动、静脉的氧分压差及冠状动脉的血流量。 正常情况下，心肌细胞摄取血液氧含量的65％～75％，已接近于极限 因而，增加氧供应主要依靠增加冠状动脉的血流量。 生理情况下冠脉循环有很大的储备能力 动脉粥样硬化冠脉循环的储备能力下降， 因此降低心肌组织对氧的需求量即成为治疗心绞痛的另一主要措施。 决定心肌耗氧量的主要因素 心室壁张力 心率 心室收缩力 临床上将影响耗氧量的主要因素简化为: 三项乘积: 收缩压X心率X左心室射血时间 或二项乘积: 收缩压X心率 作为粗略估计心肌耗氧量的指标。 从心绞痛的病理生理基础可见 降低心肌耗氧量、 扩张冠状动脉、 改善冠脉供血 是缓解心绞痛的主要治疗对策。 冠状动脉粥样硬化斑块变化、血小板聚集和血栓形成是诱发不稳定型心绞痛的重要因素 抗血小板药、 抗血栓药， 也有助于心绞痛的防治。 第二节 硝酸酯类 本类药物均有硝酸多元酯结构，脂溶 性高，分子中的一O－NO2是发挥疗效的 关键结构。 本类药物中以硝酸甘油最常用。 此外还有硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 戊四硝酯等 硝 酸 甘 油 （ nitroglycerin） 是硝酸酯类的代表药，用于治疗心绞痛已有一百多年的历史， 具有起效快、疗效肯定、使用方便、经济等优点，至今仍是防治心绞痛最常用的药物。 【体内过程】 口服因受首关效应等的影响，生物利用度仅为 8％，故临床上不口服用药。 因其脂溶性高舌下含服,1-2min起效，疗效持续2O～3Omin，t1/2为2～4min。 【药理作用】 基本作用是松弛平滑肌，但对不同组织器官的选择性有差别,以对血管平滑肌的作用最显著。 1、降低心肌耗氧量 扩张静脉血管 回心血量 心脏的前 负荷 心腔容积 心室内压 心 室壁张力 心肌耗氧量 舒张动脉血管 心脏的射血阻力 左室 内压和心室壁张力 心肌耗氧量 2．扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注 3．降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性 硝酸甘油扩张静脉血管，减少回心血量，降低心室内压； 扩张动脉血管，降低心室壁张力，从而增加了心外膜向心内膜的有效灌注压， —有利于血液从心外膜流向心内膜缺血区。 4．保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 硝酸甘油释放NO， 促进内源性的PGI2、降钙素基因相关肽（ calcitonin gene－ related peptide， CGRP）等物质生成与释放。 这些物质对心肌细胞均具有直接保护作用。 硝酸甘油不仅 保护心肌， 减轻缺血损伤， 缩小心肌梗死范围， 改善左室重构， 还能增强 缺血心肌的电稳定性， 提高室颤阈， 消除折返， 改善房室传导 【作用机制】 硝酸甘油作为一氧化氮（ nitric oxide,NO）供体，在平滑肌细胞内经谷胱甘肽转移酶的催化释放出NO。 硝酸甘油又不依赖于血管内皮细胞。因此在内皮有病变的血管仍可发挥作用。 硝酸甘油扩血管作用中还有PGI2和细胞膜超极化的机制参与。 此外，硝酸甘油通过产生NO而抑制血小板聚集、粘附，也有利于冠心病的治疗 【临床应用】 舌下含服能迅速缓解各种类型心绞痛。 在预计可能发作前用药也可预防发作。 对急性心肌梗死者，多静脉给药，不仅能降低心肌耗氧量、增加缺血区供血，还可抑制血小板聚集和粘附，从而缩小梗死范围 可降低心脏前、后负荷，因此也可用于心衰的治疗。 还可舒张肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通气，用于急性呼吸衰竭及肺动脉高压的患者。 【不良反应及注意事项】 血管舒张作用所引起 面颊部潮红、皮肤潮红、搏动性头痛、 眼内