样式第1第3条关系-大阪府.DOCVIP

様式第１１（第３１条関係） 届出施設の構造等変更届出書 平成　　年　　月　　日 大 阪 府 知 事　様 住　所 届出者 氏　名　 印 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 　大阪府生活環境の保全等に関する条例第５４条の規定により、届出施設の構造等の変更について、次のとおり届け出ます。 工場又は事 業場の名称 （電話番号　　　　　　　　　　　　） ※整理番号 工場又は事 業場の所在地 （郵便番号　　　　　　　　　　　　） ※受理年月日 年　月　日 届出施設の種類 ※施設番号 △ 届出施設の構造 届出施設の使用の方法 汚水等の処理の方法 排出水の汚染状態及び量 排出水に係る用水及び排水の系統 別紙のとおり。 ※審査結果 ※備　　　考 備考　１　△印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。 　　　２　※印の欄には、記載しないこと。 　　　３　変更のある部分については、変更前及び変更後の内容を対照させるものとすること。 市　町　村　受　付 大　阪　府　受　付 別紙１ 届　出　施　設　の　構　造 {設置?変更}前 {設置?変更}後 工場又は事業場に おける施設番号 届出施設番号及び名称 型　　　式 構　　　造 主要寸法 別図　　　　　　　のとおり 別図　　　　　　　のとおり 能　　　力 別図　　　　　　　のとおり 別図　　　　　　　のとおり 配　　　置 別図　　　　　　　のとおり 別図　　　　　　　のとおり 設　置　年　月　日 年　　月　　日 年　　月　　日 工事着手予定年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 工事完成予定年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 使用開始予定年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 その他参考と なるべき事項 備考　配置の欄には、当該届出施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置を記載すること。 別紙２ 届　出　施　設　の　使　用　の　方　法 {設置?変更}前 {設置?変更}後 工場又は事業場に おける施設番号 届出施設番号及び名称 設置場所 別図　　　　　　　のとおり 別図　　　　　　　のとおり 操業の系統 別図　　　　　　　のとおり 別図　　　　　　　のとおり 使用時間間隔 時　～　　　時まで 時　～　　　時まで 1日当たりの使用時間 連続（　時間毎）　　時間／日 連続（　時間毎）　　時間／日 使　用　の 季節的変動 原材料（消耗資 材を含む。）の 種類、使用方法 及び1日当たり の使用量 汚水等の汚染状態 種類?項目 通　常 最　大 通　常 最　大 別表　のとおり 別表　のとおり 汚水等の量 （ｍ3／日） 通　常 最　大 通　常 最　大 別表　　　　　　　のとおり 別表　　　　　　　のとおり その他参考と なるべき事項 備考　汚水等の汚染状態の欄には、当該届出事業場の排出水に係る排水基準で定められた事項について記載すること。 別紙３ 汚　水　等　の　処　理　の　方　法 {設置?変更}前 {設置?変更}後 工場又は事業場に おける施設番号 処理施設の設置場所 別図　　　　　　　のとおり 別図　　　　　　　のとおり 設置年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 工事着手予定年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 工事完成予定年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 使用開始予定年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 種類及び型式 構　　　造 主要寸法 能　　　力 処理の方式 処理の系統 別図　　　　　　　のとおり 別図　　　　　　　のとおり 集水及び導水の方法 別図　　　　　　　のとおり 別図　　　　　　　のとおり 使用時間間隔 時　～　　　時まで 時　～　　　時まで 1日当たりの使用時間 連続（　時間毎）　　時間／日 連続（　時間毎）　　時間／日 使用の季節変動 消耗資材の 1日当たりの 用途別使用量 汚状 水態 等及 のび 汚量 染 種類?項目 通　　常 最　　大 通　　常 最　　大 処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後 別表　　　　　　　のとおり 別表　　　　　　　のとおり 量（ｍ3／日） 残さの種類、１月間の種類別生成量及び処理方法 排出水の排出方法 排出口の位置　　　　　別図　　　のとおり 排出口の数（雨水専用）　　　本（　　　本） 排出先 排出口の位置　　　　　別図　　　のとおり 排出口の数（雨水専用）　　　本（　　　本） 排出先 その他参考と なるべき事項 備考　１　汚水等の汚染状態の欄には、当該届出事業場の排出水に係る排水基準に定められた事項について記載すること。 　　　２　排出水の排出方法の欄には、排出口の位置及び数並びに排出先を含め記載すること。 別紙４ 排　出　水　の　汚　染　状　態　及　び　量 {