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医联体背景下的医院合作机制研究 　　 　　摘 要：目的是深入研究三级医院对基层医院的合作机制，即三级医院与基层医院间的演化博弈如何实现均衡。方法为运用演化博弈理论构建三级医院的合作机制，分析影响三级医院与基层医院博弈策略选择合作的因素，通过建立复制动态方程，寻求演化稳定策略。结果：基层医院对三级医院所采取的回报措施是三级医院是否选择合作的关键。结论：三级医院的决策行为一方面是根据基层医院回报的附加值大小而决定的，另一方面其决策也反作用于基层医院的决策行为；假使基层医院的决策适当，基于此构建的三级医院合作机制即可充分发挥作用，实现博弈双方各主体的帕累托最优均衡也是可能的。 下载论文网 　　关键词：演化博弈 复制动态方程 演化稳定策略 合作机制 三级医院 　　中图分类号： 文献标识码：A 　　文章编号：1004-4914（2017）06-237-03 　　一、引言 　　随着医疗联合体概念在“十二五”规划中的提出，我国近年一直在不断完善医疗联合体的相关体制和政策，大力促进三级医院与基层医院间的全面合作。其中医院间的合作机制，应以落实功能、主动自愿、统筹协调、循序渐进为原则，从筹备阶段――开展试点（常为半年）――评估总结――深化巩固方面进行医院的合作，并最终实施合作。然而，由于医院间利益、资源分配不合理等导致了如双向转诊多为“向上转诊”，“下转”难以实现；不同级别的医院可使用的药品不一等诸多问题。而医院的合作机制，通过医院双方在医疗利益、资源等各方面的博弈来达到各个医院自身发展要求，否则，医院合作关系不成立。这从根本上解决医院合作中存在的问题。可见，对医院合作机制的研究对我国医疗联合体中医院间的长久高效合作具有重要的理论意义和实践意义。 　　从Magnard S J和Price 提出演化稳定策略（Evolutionary Stable Strategy，ESS）成为演化博弈理论的基础至今，很多学者将演化博弈理论用于医疗领域的研究。梁冬寒等人针对医药分离后政府对公立医院的补偿机制进行了研究，采用演化博弈论进行均衡分析，发现其均衡效率随各成本的减少而降低。孙碧露则通过博弈理论从医院、患者、媒体三方的角度研究了医院场所暴力防范问题，同时提出了相应的对策建议。李习平通过采用复制动态演化博弈模型研究了公立医院利益相关者之间的利益均衡问题，并最终得出其利益博弈均衡取决于博弈双方起始状态和博弈双方学习调整的速度。同时，对于医院的合作问题，清华大学的丁芳研究了结核病预防控制机构和定点医院之间的合作，提出两者之间合作存在的问题，即利益趋向和路径依赖问题，采用定性分析法，指出解决该问题的意见和建议。汤磊等人则是通过对卫生行业人员进行调查发现公立医院与非公立医院的优缺点，并为两者的合作提供有效建议。陈航等人对于医院与社区服务中心的合作冲突问题采用F-H的分析法进行研究，并提出政府推动、医院合作、社区服务中心积极参与等医疗的全局稳定形式。 　　可见，演化博弈在医疗领域的应用十分广泛，但对三级医院与基层医院合作机制的研究却是缺乏的。本文则是以“演化稳定策略”和“复制动态方程”为基础，构建基于三级医院对基层医院间演化博弈的合作机制，并对影响两者合作的因素进行分析，为三级医院最终是否决定与某基层医院合作提供参考。 　　二、基层医院合作机制的演化博弈建模基础 　　演化博弈理论（又称进化博弈论），主要研究一定规模的博弈群体中，博弈方进行反复的博弈活动。演化博弈理论相较于传统的博弈论而言，以有限理性和学习能力代替了完全理性的假定，这意味着博弈双方要在多次的博弈中不断学习来改进策略从而都找到最优的均衡点。演化博弈是一种动态分析系统达到均衡过程的理论，其核心是演化稳定策略和复制动态方程。其中，复制动态方程是演化博弈论中最广泛应用的合作机制动态方程。而演化稳定策略的定义为：若策略s*是一个ESS，当且仅当： 　　复制动态方程是表示种群中某策略被采用频度的微分方程。当某策略的收益比该种群的平均适应度高，该策略就会不断发展，表现为该策略的复制动态方程大于零。 　　复制动态方程可表示为： 　　式中：xk为种群中选择合作策略k的比例；u（k，s）为种群选择合作策略k的适应度，u（s，s）为种群的平均适应度，k为选择的策略，K为策略总数。 　　三、三级医院与基层医院的博弈模型 　　（一）基本假设和符号 　　1.假设三级医院（记为S）和基层医院（记为R）为单一重点病种的医疗合作参考主体，且都有独立的决策权。 　　在一个随机区域上进行某病种的医疗服务，只有S对R进行该病种的激励，并且S在该病种治疗领域具有足够的医疗能力，能保证对R的激励。那么R的服务量和市场需求量相等。 　　的单位医疗服务利润为A=w-c1，w为医疗服务价格，c1（00）表示医疗服务能