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机械通气的脱机过程 ACCP-SCCM-AARC脱机/停机指南 确保所有引起呼吸机依赖的因素已消除 Chest 2001 Dec Special Issue 影响因素消除 COPD急性发作－控制 哮喘重度发作－逆转 药物过量－消除 ARDS/ALI－逆转 胸壁不稳定－稳定 心肌或心血管不稳定－稳定 ACCP-SCCM-AARC指南 停机前评估 适当的氧合 P/F≥150mmHg PEEP≤8cmH2O FiO2≤0.5 pH≥7.25 血流动力学稳定：只需小剂量升压药 自主吸气努力 一些不能完全满足上述条件的患者仍能准备停机 评价自主呼吸努力 浅快呼吸指数 监测暂停机械通气后第一分钟内的自主呼吸 FiO2：室内空气 计算VT的平均数 计数1分钟的呼吸频率 浅快呼吸指数（RR/VT） 40/.2=200 20/.5=40 ACCP-SCCM-AARC指南 3. 通过自主呼吸试验评估。能耐受自主呼吸试验30-120分钟——可停机 脱机试验 脱机情况 Brochard et al T-piece－2小时 脱机 SIMV－50％ A/C 频率 根据耐受程度降低 4次/分钟持续24小时 脱机 PSV－保持频率20-30次/分钟 根据耐受程度降低 8cmH2O持续24小时 脱机 Esteban et al T-piece(s)－2小时 脱机 T-piece(m)－2小时 脱机 SIMV－50％ A/C 频率 根据耐受程度降低 5次/分钟持续2小时 脱机 PSV－保持频率≤25次/分钟 5cmH2O持续2小时 脱机 脱机时间－天数 患者情况 Esteban AJRCCM 1999; 159:512 30分钟和120分钟自主呼吸试验 237/270 (87.8%) 脱机－30分钟试验 216/256 (83.4%) 脱机－120分钟试验 (P = 0.32) 32 (13.5%)在48小时内再插管－30分钟 29 (13.4%)在48小时内再插管－120分钟 再插管患者死亡率32.8%，成功脱机患者4.6% (P 0.001) ACCP-SCCM-AARC指南 在此基础上去除人工气道： 气道开放 气道保护 5. 每24小时进行自主呼吸试验 ACCP-SCCM-AARC指南 麻醉/镇静的手术患者争取早期拔管 脱机方案需要改进 呼吸治疗师操作方案 对照组 内科医生认为合适时下令脱机 Ely的方案 每天上午评价患者，如果： PaO2/FiO2 200 PEEP 5 cmH2O 气道反射正常 RR/VT 105 无需持续注射升压药或镇静剂 患者进行T-piece/CPAP试验 CPAP/T-Piece试验 通过呼吸机 流量触发 一些患者使用CPAP 激活呼吸机的监测和报警 CPAP/T-Piece试验停止 RR 35/min SaO2 90% 脉搏 140/min或持续增加20％ 收缩压 180mmHg，舒张压 90mmHg 烦躁加重 出汗增加 Ely NEJM 1996 Ely NEJM 1996 自主呼吸试验 T-piece－绝大多数 5 cmH2O CPAP－COPD, auto PEEP 7 cmH2O PSV－COPD，小的气管内插管或鼻插管 PSV和CPAP－COPD，auto PEEP和小的气管内插管 再插管率 脱机试验失败(Ely NEJM 1996) RR 35/min SaO2 90% 脉搏 140/min或持续增加20％ 血压变化≥20％，收缩压 180mmHg，舒张压 90mmHg 出汗 烦躁加重 不根据PaCO2决定 ACCP-SCCM-AARC指南 患者需延长机械通气决定气管切开 需高剂量镇静剂耐受气管内插管 低限的呼吸力学 希望减少外加的呼吸功 可说话带来的心理收益 需要增加活动度 ACCP-SCCM-AARC指南 呼吸机依赖：3个月脱机失败 脱机失败患者必须转换合适的设备 PMV患者：缓慢脱机，逐渐延长自主呼吸试验 脱机困难患者Ely Respir Clinics NA 2000 June 喘息 心脏病 电解质 焦虑，误吸，碱中毒 神经肌肉疾病 败血症，镇静剂 营养 阿片，肥胖 甲状腺疾病 COPD常规脱机 每日评价自主呼吸试验 使用T-piece或CPAP/PSV=0评价自主呼吸能力 在试验间歇使用辅助通气/PSV 如反复失败，试用5 cmH2O CPAP or/and 7 cmH2O PSV 如患者看似能脱机但SBT失败，考虑拔管行NPPV