镇痛和镇静治疗指南.pptVIP

阿片类镇痛药——芬太尼 芬太尼具有强效镇痛效应 ,其镇痛效价是吗啡的100～180倍； 静脉注射后起效快 ,作用时间短 ,对循环的抑制较吗啡轻； 但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应； 快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。 阿片类镇痛药——瑞芬太尼 瑞芬太尼是新的短效 μ受体激动剂 ,在 ICU可用于短时间镇痛的病人 ,多采用持续输注； 瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出 ,清除率不依赖于肝肾功能； 在部分肾功能不全病人的持续输注中 ,没有发生蓄积作用； 对呼吸有抑制作用 ,但停药后 3～5min恢复自主呼吸。 阿片类镇痛药——舒芬太尼 舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的 5～10倍 ,作用持续时间为芬太尼的 2倍； 一项与瑞芬太尼的比较研究证实 ,舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少 ,但唤醒时间延长。 阿片类镇痛药——哌替啶 哌替啶 杜冷丁 镇痛效价约为吗啡的 1/10,大剂量使用时 ,可导致神经兴奋症状 如欣快、谵妄、震颤、抽搐 ,肾功能障碍者发生率高,可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。 哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用 ,两药联合使用可出现严重副反应。 所以在 ICU不推荐重复使用哌替啶。 阿片类镇痛药物的使用 阿片类药间断肌肉内注射是一种传统的术后镇痛方法 ,但临床上须反复注射给药、病人的退缩心理以及药物起效所需时间等综合因素使镇痛效果不尽如人意； 这种方法从根本上说不可能消除病人的药效和药代动力学的个体差异 ,尤其在血流动力学不稳定的病人不推荐使用肌肉注射； 持续静脉用药常比肌肉用药量少 ,对血流动力学影响相对稳定 ,对一些短效镇痛药更符合药效学和药代动力学的特点 ,但须根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量 ,以达到满意镇痛的目的。 推荐意见 推荐意见 1:应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异 ,为每例病人制定治疗计划和镇痛目标 C级 推荐意见 2:对血流动力学稳定病人 ,应首先考虑选择吗啡镇痛;对血流动力学不稳定和肾功能不全病人 ,可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼 B级 推荐意见 3:急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼C级 动推荐意见 4:瑞芬太尼是新的短效镇痛药 ,可用于短时间镇痛或持续输注的病人 ,也可用在肝肾功能不全病人C级 推荐意见 5:持续静脉注射阿片类镇痛药物是 ICU常用的方法 ,但须根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量 ,以达到满意镇痛的目的 C级 镇静治疗 保持病人安全和舒适是 ICU综合治疗的基础； 理想的镇静药应具备以下特点:起效快 ,剂量 -效应可预测;半衰期短 ,无蓄积;对呼吸循环抑制最小;代谢方式不依赖肝肾功能;抗焦虑与遗忘作用同样可预测;停药后能迅速恢复;价格低廉等。 但目前尚无能符合以上所有要求的药物。 目前 ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚 propofol 。 苯二氮卓类 是较理想的镇静、催眠药物。它通过与中枢神经系统内 GABA受体的相互作用 ,产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用; 其本身无镇痛作用 ,但与阿片类镇痛药有协同作用 ,可明显减少阿片类药物的用量。 苯二氮 类药物的作用存在较大的个体差异。老年病人、肝肾功能受损者药物清除减慢 ,肝酶抑制剂亦影响药物的代谢。故用药上须按个体化原则进行调整。 苯二氮类药物负荷剂量可引起血压下降,尤其是血流动力学不稳定的病人。反复或长时间使用苯二氮 类药物可致药物蓄积或诱导耐药的产生。 该类药物有可能引起反常的精神作用。用药过程中应经常评估病人的镇静水平以防镇静延长。 ICU常用的苯二氮 类药为咪唑安定 midazolam 、氯羟安定 lorazepam 及安定 diazepam 。 咪唑安定 咪唑安定是苯二氮 类中相对水溶性最强的药物。其作用强度是安定的 2～3倍 ,其血浆清除率高于安定和氯羟安定 ,故其起效快 ,持续时间短 ,清醒相对较快 ,适用于治疗急性躁动病人； 但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降 ,低血容量病人尤起显著 ,持续缓慢静脉输注可有效减少其副反应； 咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长 ,在肾衰病人尤为明显;部分病人还可产生耐受现象； 丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率。 丙泊酚 是一种广泛使用的静脉镇静药物。 特点是起效快 ,作用时间短 ,撤药后迅速清醒 ,且镇静深度呈剂量依赖性 ,镇静深度容易控制。 丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。 丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓 ,对血压的影响与剂量相关 ,尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。 丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。因此临床多采用持续缓慢静脉输注方式。 另外 ,部分病人长期使用后可能出现诱导耐药。