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小儿急性肺损伤和ARDS 北京儿童医院 陈贤楠 提纲 概述 小儿呼吸系统解剖生理特点 呼吸衰竭的分类 急性肺损伤和ARDS临床表现 呼吸支持疗法 内容和种类 NCPAP、NO吸入、高频振荡 目前尚无儿科ARDS的流行病学资料 ARF的临床流行病学 1.－北京儿童医院PICU发病率 ARF的临床流行病学2. －年龄分布和呼衰类型（1999～2000） ARF的临床流行病学 3.－婴幼儿原发病 肺炎、毛细、喉气管炎、气管异物 先天性畸形或代谢遗传病： 先心病、喉气管软化、气道狭窄、肺囊肿、胸廓畸形、神经－肌肉疾病 中枢感染、颅内出血、中毒、 ARF原发疾病谱的变化 婴幼儿气道梗阻和先天性疾病导致的通气功能衰竭病例增多：先天性喉气管软化、先心病 神经肌肉疾病所致的呼衰增多：GBS、脑炎、颅内出血、重症肌无力危象、先天性神经肌肉代谢异传病 线粒体脑肌病 危重症呼衰：休克、肺水肿、MODS、脑水肿脑疝、肾衰，不典型ARDS ARF的临床流行病学 4.－北京儿童医院PICU病原学与机制 感染原：病毒 支原体 真菌 感染＋免疫异常 感染＋气道反应异常 感染＋ALI、ARDS 急性呼衰慢性呼衰的急性恶化 ARDS是MODS的靶器官或一个阶段 婴幼儿呼吸系统特点 头大、颈短、下颌小、舌大、后鼻道窄、扁桃腺肥大、气管短、软、 气道直径和形态易变，易发生梗阻、颈部多度后仰伸时，气管受压 肺泡数量少，直径小，潮气量小，呼吸率快 胸廓顺应性高、咳嗽力弱 ARF的分类 泵衰竭和肺衰竭 中枢呼衰、周围呼衰 I型呼衰和II型呼衰（低氧性和高CO2性） 通气衰竭和换气衰竭 阻塞性和限制性通气功能衰竭 急性呼衰和慢性呼衰（＋急性恶化） ALI和ARDS ARF的临床经过 急诊发病发展过程 气道梗阻、心肺功能衰竭、心跳呼吸骤停 危重症发生发展过程 急性呼衰、急性肺损伤、ARDS、肺水肿、休克、脑疝 慢性疾病反复急性发生发展过程 先天性慢性疾病：喉软化、先心病间质肺炎 ARF的特殊类型 ALI和ARDS－多脏器功能不全综合症 儿科ARDS特点： 心功能代偿差－ 间质和肺泡水肿并存、 气道易梗阻－肺不张、胸片变化大 心跳呼吸骤停后ARDS相对多见 临床表现: －突然发病 、CPR －反复发生，急性恶化 维持生命主要功能ABCS 维持生命主要功能 途径 目的 气道(airway) 通气 呼吸(breathing) 氧合 循环(circulation) 灌注 ARDS的一般治疗 抗感染 免疫调节 体位、气道管理和给氧 内环境平衡： 喂养 总液量和热卡 碱性液体 对症治疗：止咳怯痰、镇静 合并症治疗：心衰、脑水肿、电介质紊乱 呼吸支持疗法内容(1) 氧疗－普通给氧、正压给氧、高压氧舱 医用气体吸入－氦气、NO 雾化药物吸入－SF、病毒唑、干扰素 温化湿化治疗 胸部物理治疗（Chest physiotherapy） 体位引流、振荡治疗（Kinetic therapy） 经胸壁高频振荡（CWHFO） 呼吸支持疗法内容(2) 机械通气（呼吸机 Ventilator） 正压呼吸机 负压呼吸机 高频呼吸机：高频正压 高频喷射 高频射流阻断 高频振荡 体外膜肺（ECMO）、体外CO2去除器 血管内膜氧合器（IVOX） 液体通气（Liquid ventilation）--氟碳化合物 ARDS呼吸支持策略 多中心随机对照临床研究： 序贯性呼吸支持策略 早期目标性高氧运输策略 低潮气量、低压力机械通气 最佳PEEP 呼吸支持程序化 呼吸支持治疗的演变 鼻塞持续气道正压－NCPAP（1） 作用机制 扩张肺泡 增加FRC 改善V/Q比值 扩张气道 减少阻力 刺激Hering –Bueuer 反射 自主呼吸 生理作用－心肺功能支持 改善氧合、减少呼吸功 减轻心脏负荷 鼻塞持续气道正压－NCPAP（2） 适应症（新生儿、婴幼儿为主） I型呼衰和轻－中度II型呼衰