大学本科教学-第8版肝硬化.ppt

实验室检查和其他检查 实验室检查和其他检查 实验室检查和其他检查 实验室检查和其他检查 Diagnosis 病毒性肝炎病史，长期饮酒史等 肝功能减退和门脉高压的表现 肝功能试验：白蛋白下降，胆红素升高，凝血时间延长 B超或CT提示肝硬化，内镜提示食管胃静脉曲张 肝活检见假小叶—金标准 Child-pugh分级 项 目 分 数 1 2 3 肝性脑病 无 Ⅰ-Ⅱ Ⅲ-Ⅳ 腹水 无 易消退 难消退 胆红素 ＜34 34-51 ＞51 白蛋白 ＞35 28-35 ＜28 PT ≤14 15-17 ≥18 根据5项的总分判断分级：A级≤6分，B级7~9分，C级≥10分 鉴别诊断 与表现为肝大疾病的鉴别：如慢性肝炎、原发性肝癌、血吸血病、代谢病等。 与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别：如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎。 肝硬化并发症的鉴别诊断 上消化道出血：消化性溃疡、糜烂性胃炎、胃癌等 肝性脑病：低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等 肝肾综合征：慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等 Treatment 目前不能逆转已发生的肝硬化 关键在于早诊断，针对病因治疗，阻止肝硬化进一步发展，后期治疗并发症，晚期肝移植 Treatment--保护和改善肝功能 去除或减轻病因 抗HBV治疗 失代偿期当HBV-DNA阳性，不论ALT水平均应抗HBV治疗 恩替卡韦、阿德福韦、拉米夫定等，长期使用 失代偿期不宜使用干扰素 Treatment--保护和改善肝功能 去除或减轻病因 抗HCV治疗 适用于肝功能代偿的肝硬化 聚乙二醇干扰素+利巴韦林 普通干扰素+利巴韦林 不能耐受利巴韦林，单用聚乙二醇干扰素 肝功能失代偿期不宜使用干扰素 Treatment--保护和改善肝功能 慎用肝损害药物 维护肠内营养 足够碳水化合物 尽量肠内营养 维生素及胰酶 肝衰竭或肝性脑病：限制蛋白饮食 保护肝细胞 Treatment—门脉高压 Ascites 限制钠、水的摄入 钠盐500-800mg/d，水1000ml/d 利尿剂 螺内酯联用呋塞米100mg:40mg 提高血浆胶体渗压 Treatment—门脉高压 Ascites 放腹水加输注白蛋白 腹水浓缩回输 腹腔-颈静脉引流（Le Veen引流法） 经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS） 对饮食限钠和使用大剂量利尿剂(螺内酯400mg/d和呋塞米160mg/d)而腹水仍不能缓解，在治疗性腹腔穿刺术后迅速再发，即为顽固性腹水 利尿剂使用虽未达最大剂量，腹水无减退且反复诱发肝性脑病、低钠血症、高钾血症或高氮质血症者 大量排放腹水加输注白蛋白 自身腹水浓缩回输 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 腹腔-颈静脉引流（Le Veen引流法） 肝移植 自发性腹膜炎 选肝毒性小、诊断G-杆菌并兼顾G+球菌的抗生素 三代头孢、喹诺酮类 不得小于2周 保持大便通畅、维持肠道菌群 控制腹水 Treatment—门脉高压 食管胃底静脉曲张破裂出血 一级预防：有曲张但未出血 对因治疗 口服PPI或H2受体拮抗剂 非选择性β受体拮抗剂：心得安、卡维地洛 心率55次/分 内镜结扎治疗(endoscopic variceal ligation) Treatment—门脉高压 二级预防：有曲张并出血 已行TIPS，不需处理,B超复查 未行急诊TIPS，TIPS等部分门体分流术 内镜下处理、血管介入等断流术 限流术 部分脾动脉栓塞 非选择性β受体拮抗剂、长效生长抑素类似物 PPI，H2受体拮抗剂 食管曲张静脉套扎 Treatment—Complication 胆石症 内科保守为主 感染 广谱、足量、肝肾毒性小，首选三代头孢 门静脉血栓形成 抗凝治疗，早期、维持半年以上 溶栓治疗 TIPS、肠切除 Treatment—Complication 低钠血症 限钠、水 血管加压素受体V2拮抗剂（托伐普坦） 肝肾综合征 TIPS，肝移植 白蛋白、血管加压素、血液透析、人工肝 肝肺综合征 吸氧、高压氧、肝移植 门静脉高压的手术治疗 分流术 断流术 限流术 TIPS 肝移植 门静脉高压的手术治疗 Treatment—患者教育 休息 戒酒及慎用肝损害药物 进食：不宜过快，过硬，辛辣 食物：蔬菜，易消化 钠和水的摄入 食盐1.5-2g/d，水500-1000ml/d Treatment—患者教育 避免感染 治疗病因 、定期随访 轻微肝性脑病不宜驾车、高空作业 乙肝、丙肝的教育 肝