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小卒中 大麻烦 --2例穿支动脉疾病 河南浚县人民医院神经内科二病区 姜备海 病历摘要--梁伏叶 梁伏叶，女，60岁，于2015-07-07 10:39:27入院 主诉：以言语不清，右侧肢体无力1天。 现病史；1天前患者说话时感觉言语不清，吐字不清， 伴侧肢体无力，表现为右侧上肢精细活动受限，右下肢抬腿无力，无头痛、恶心及呕吐，无胸闷、气喘及呼吸困难，无肢体抽搐及意识丧失，当时未就诊治疗病情渐加重来院就诊。门诊以“脑梗塞、心律失常？”为诊断收住 T:35.8℃ P:92次/分 R:20次/分 BP:130/85mmHg 144/94mmHg 神经系统：神志清，精神差，言语清晰。粗测嗅觉正常，粗测视力正常，视野无缺损，双眼球运动充分，双侧瞳孔等大同圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，无眼震，额纹对称，伸舌右偏，右侧肢体肌力IV+级，左侧肢体肌力V级，肌张力正常，腱反射对称，双侧病理征未引出。深浅感觉正常。颈软，无抵抗，布氏征、克氏征阴性。心率92次/分，律齐，无杂音。 头颅CT示：腔隙性脑梗塞。 心电图示：窦性心律 随机血糖：9.1mmol/L,空腹血糖：5.7 mmol/L。 糖化血红蛋白示：6.1%， 糖耐量 空腹 5.4mmol/l 30分7.4 5.4mmol/l 1小时7.2 mmol/l 2小时5.6 mmol/l 甘油三酯1.76mmol/l 总胆固醇5.38mmol/l 低密度脂蛋白 3.73mmol/l 高密度脂蛋白 1.34mmol/l 同型半胱氨酸9.5ummol/l 超敏c反应蛋白0.7mg/l 病历摘要-- 梁伏叶 2015-07-07 10:00 CT 病历摘要--梁伏叶 初步诊断； 脑梗塞 ；大动脉粥样硬化 载体动脉堵塞穿支动脉口 血栓清除障碍？ 穿支动脉病变？ NIHSS评分 2分 高血压病1级？ 诊治经过 入院医嘱； 氯吡格雷 300mg 第二天75mg 阿司匹林100mg 叶酸 5mg 羟乙基淀粉500ml+1500ml液体 入院 第2日病情仍进展行MRI+MRA更改诊断脑梗塞 ；穿支动脉病变。加羟乙基淀粉1000ml+2000ml+肝素100mg，严密观察心功能、血凝基础上滴注 第5日停止进展，查体言语清晰，轻度右中枢面瘫，右上下肢肌力2级- ，右上肢远端0级NIHSS评分 7分， 第6日无力情况逐渐好转，停用肝素减少液体量，2015 07 24日右上肢3级+右下肢4级，NIHSS评分 2分. MRA 2015-07-08 15:00入院第2日 2015 07 28复查MRI+DWI示病灶略扩大 问 学？ 穿支动脉诊断是否正确？玻璃样变还是粥样硬化？ 是否大动脉粥样硬化载体动脉堵塞穿支动脉口继而血栓蔓延？本例左大脑中动脉病变与梗死灶匹配吗？ 哪支血管受累？ 抗凝剂治疗可行吗？这种情况如何遏制进展呢？ 二级预防怎麽办？ CISS--大动脉粥样硬化（LAA） 颅内外大动脉粥样硬化 无论何种类型梗死灶（除外了穿支动脉区孤立梗死灶），有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%）。 对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA）； 需排除心源性卒中； 排除其他可能的病因。 TOAST分型---大动脉粥样硬化性卒中（LAA）  大动脉粥样硬化性卒中（LAA） ? 这一类型患者通过颈动脉超声波检查发现颈动脉闭塞或狭窄（狭窄≥动脉横断面的50%） 血管造影或MRA显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎基底动脉狭窄程度≥50% 其发生是由于动脉粥样硬化所致 患者如出现以下表现，对诊断LAA有重要价值， 病史中曾出现多次短暂性脑缺血发作（TIA）,多为同一动脉供血区内的多次发作 出现失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受损症状； 颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等 颅脑CT或MRI检查可发现有大脑皮质或小脑损害，或皮质下、脑干病灶直径1.5 cm，可能为潜在的大动脉粥样硬化所致的缺血性脑卒中 彩色超声波、经颅多普勒超声(TCD)、MRA或数字减影血管造影(DSA)检查可发现相关的颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度50%，或有闭塞 应排除心源性栓塞所致的脑卒中 CISS--穿支动脉疾病（PAD） 穿支动脉疾病（PAD） 由于穿支动脉口粥样硬