胸腔积液和脓胸.docx

第十二单元　胸腔积液、脓胸 第一节　胸腔积液 　　胸腔积液是常见的内科问题，肺、胸膜和肺外疾病均可引起。 　　一、病因 　　（一）胸膜毛细血管内静水压增高：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等→胸腔漏出液。 　　（二）胸膜通透性增加：胸膜炎症（肺结核、肺炎）、胸膜肿瘤→胸腔渗出液。 　　（三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等→胸腔漏出液。 　　（四）壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞等→胸腔渗出液。 　　（五）损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂等→血胸、脓胸等。 　　二、临床表现 　　（一）症状 　　1、呼吸困难：是最常见的症状，大量积液时呼吸困难更加明显。 　　2、胸痛。 　　3、咳嗽、咳痰。 　　4、其他：发热、心悸等。 　　（二）体征 　　1、少量积液时可无明显体征。 　　2、随着积液量增多 　　视诊：患侧胸廓饱满； 　　触诊：气管向健侧移位，触觉语颤减弱； 　　叩诊：患侧局部呈浊音； 　　听诊：呼吸音减弱或消失。 　　三、诊断与鉴别诊断 　　（一）诊断 　　1、确定有无胸腔积液 　　（1）临床表现（症状、体征）。 　　（2）影像学检查 　　胸片：是最基本的检查方法。 　　CT检查：敏感性高，有助于查找胸腔积液的病因。 　　磁共振检查：对液体定性优于CT检查。 　　B超：50ml左右胸腔积液即可显示。 　　2、区别漏出液和渗出液 　　（1）常规的方法 　　 　　 （2）light方法 　　检查项目 　　　　　渗出液 　　LDH　　　　　　　 胸水/血清0.6、胸水大于血清正常值高限的2/3。 　　蛋白　　　　　　　胸水/血清0.5。 　　（3）其他方法 　　检查项目 　　　　　渗出液 　　胆固醇　　　　　　　 胸水1.56mmol/L。 　　胆红素　　　　　　　 胸水/血清0.6 　　3、寻找胸腔积液的病因 　　（1）漏出液、渗出液的临床意义 　　 1）漏出液病因：低蛋白血症，心、肝、肾等功能衰竭。 　　 2）渗出液病因：结核、肿瘤、感染、风湿免疫病等，需要胸水的进一步检查或胸膜检查。 　　（2）渗出性胸腔积液病因确定——胸水检查 　　 　　（3）渗出性胸腔积液病因诊断——胸膜检查 　　胸膜活检：盲检、CT定位下活检、B超定位下活检、胸腔镜直视下活检。 　　（二）鉴别诊断 　　1、结核性胸膜炎：青壮年，常有结核中毒症状，胸水检查符合结核性胸腔积液改变。 　　2、化脓性胸膜炎。 　　3、恶性胸腔积液：常由肺癌、乳腺癌等直接侵犯或转移至胸膜；以中老年人多见；有咳嗽、咯血、消瘦等症状；胸水检查符合恶性胸腔积液改变。 　　四、胸腔穿刺 　　（一）超声定位或肩胛线第8肋间作为进针点。 　　（二）常规消毒，戴无菌手套，铺无菌孔巾，以2%利多卡因做局部麻醉。 　　（三）胸穿针在下一肋骨上缘垂直穿刺，刺入胸膜腔抽出液体（首次不超过600ml，以后每次不超过1000m1）， 　　（四）拔针，局部按压，纱布固定。 　　五、结核性胸膜炎的治疗 　　（一）一般治疗 　　（二）抗结核药物治疗 　　（三）胸腔穿刺抽液治疗 　　结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽净胸腔内积液。每次抽液量以不超过1000ml为宜，每周可抽2～3次，一般情况下，抽胸水后，没有必要胸腔内注入抗结核药。 　　（四）糖皮质激素类 　　疗效不肯定，不作为常规治疗用药。若全身毒性症状严重，大量胸水时，可在抗结核治疗同时，尝试应用。 第二节　急、慢性脓胸 　　一、病因及发病机制 　　（一）感染途径 　　1、肺部化脓感染。 　　2、胸部开放伤、肺损伤、气管及食管伤。 　　3、临近感染灶扩散，如纵隔感染、膈下脓肿等。 　　4、败血症或脓毒血症病人，细菌经血循环到达胸膜腔。 　　5、其它：胸腔手术污染、支气管胸膜漏等。 　　（二）致病菌 　　1、以肺炎球菌、链球菌多见；但由于抗生素的广泛应用，现今以金黄色葡萄球菌和革兰氏染色（-）杆菌多见。 　　2、多数脓胸为数种细菌混合感染，伴有厌氧菌感染，则称为腐败性脓胸。 　　二、急性脓胸 　　（一）临床表现 　　1、 感染中毒症状：高热、食欲不振、全身乏力等。 　　2、 呼吸道刺激症状：咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷等。 　　3、 胸腔积液症状、体征。 　　4、 其它：发绀、休克等。 　　（二）辅助检查 　　1、 胸部X线检查：少量积液：肋膈角变钝；中等量以上积液：内低外高弧形致密阴影；大量积液：大片致密阴影；纵膈向健侧移位。 　　2、超声波检查：帮助脓胸穿刺定位。 　　3、胸腔穿刺抽出脓液可确立诊断。 　　（三）治疗原则 　　1、抗生素。 　　2、 彻底排净脓液，使肺早日复张。方法： 　　（1）及早反复胸膜腔穿刺，并向胸膜腔内注入抗生素。 　　（2）及早施行胸膜腔闭式引流；适用于： 　　1） 脓液