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急性肾衰竭的治疗与护理 肾脏内科护师 王娟 2012.7.15 主要内容 概念:. .病因及分类: 发病机制: 临床表现 诊 断: 治 疗 护理 概念: 由各种原因引起的急性肾功能损坏,及由此引起的氮质血症,水电解质,酸碱平衡失调等一系列病理生理改变.尿量减少是AFR的标志. .病因及分类: 肾前性:引起有效循环血量减少的诸因素. 肾后性:引起双侧输尿管急性梗阻的诸因素. 肾 性:引起肾缺血,肾中毒的诸因素.以急性肾小管坏死多见. .病因及分类: 发病机制: 肾缺血:血压下降,血栓素,血管紧张素,内皮素---入球小动脉血流下降---GFR下降. 肾小管上皮细胞变性坏死:肾小管内液反漏;肾小管堵塞. 肾小管机械性梗阻:有效滤过压降低. .病因及分类: 缺血再灌注损伤:自由基,钙内流,膜脂质过氧化至细胞凋亡或坏死 非少尿型急性肾衰竭:肾单位损伤的量程度及液体动力学变化不一致 临床表现(少尿无尿期): 水电解质,酸碱平衡紊乱: 水中毒:GFR下降;分解代谢增加,内生水增多;抗利尿激素增加,水瀦流 高血压,脑水肿,肺水肿,心衰及软组织水肿. 临床表现(少尿无尿期): 高血钾症:排钾减少,产钾增加,代酸钾外移;低钠血症;钠钾交换减少，心脏停跳---最常见的死因 高镁血症和高磷血症:排镁,磷减少---加重心脏损害. 低钙血症:钙磷结合,吸收减少---加重心脏损害. 临床表现(少尿无尿期): 低钠和低氯血症:稀释性低钠血症;钠丢失增加;钠泵损害;钠吸收减少. 代谢性酸中毒:酸性产物排出减少;钠碱丢失增加;无氧代谢增加. 代谢产物积聚:排出减少,产生增多. 出血倾向:血小板质量下降(P);凝血因子减少(Ca);毛细血管脆性增加. 临床表现(多尿期): 病 程: 约14天 标 志: 400ml/24h 原 因: 钠水瀦流;渗透性利尿;肾小管重吸收 功能差. 表 现: 早期---氮质血症,高钾血症可能增加. 后期---低钠, 钾, 镁, 钙,脱水,虚弱易感染. 形 式: 突然增加; 逐步增加; 缓慢增加. 诊 断: 病 史:有无肾前,肾后及肾性衰竭的原因和诱因. 尿量及尿液检查. 血液检查:血常规;肌酐尿素氮;电解质; 滤过钠排泄分数(尿钠/血钠x血肌酐/尿肌酐) ; 肾衰指数(尿钠x血肌酐/尿肌酐) 治 疗(少尿无尿期): 利尿剂: 20%甘露醇;速尿. 限制水分: 原则---量出为入,宁少勿多,CVP监测 方法---显性失水+非显性失水—内生水 非显性失水=皮肤蒸发(500ml/d)呼吸蒸发(350ml/d); 内生水=400—500ml/d 限制电解质: 严禁钾摄入; 血钠130mmol/L; 补钙. 维持营养供给热量: 减少蛋白质分解,缓解尿素氮肌酐增高,减轻代酸及高钾. 治 疗(少尿无尿期): 预防和治疗高血钾: 10%葡萄糖酸钙;5%碳酸氢钠;25%葡萄糖+胰岛素;钙型树脂;透析. 纠正酸中毒: 5%碳酸氢钠;透析. 预防和控制感染: 抗菌素. 治 疗(少尿无尿期): 血液净化: 血液透析;腹膜透析;血液滤过指征 血钾(6.5mmol/L);血肌酐(442mmol/L) 严重的酸中毒,水中毒和尿毒症. 治 疗(多尿期): 原 则: 维持水电解质酸碱平衡; 加强营养及蛋白质补充;预防感染,防止并发症. 补液量=前日尿量的1/2或2/3. 护理措施: (1).安置病人绝对卧床休息以减轻肾脏负担,注意活动下肢,防止静脉血栓形成;床铺,衣物干燥平整,柔软,防止皮肤破损;操作尽量集中进行,避免影响病人的休息.(2).体贴,关心病人,解释本病的有关知识,知道病人避免和消除精神紧张,恐惧,焦虑等不良心理反应. 护理措施: 2.饮食护理: (1).限制蛋白质摄入,降低血尿素氮,减轻慢性肾衰竭症状,可给予高生物效价优质蛋白质(如瘦肉,鱼,禽,蛋,奶类)饮食,每日每千克体重0.8g.接收透析的病人给予高蛋白饮食,蛋白质摄入量为每日每体重1.0—1.2g. 护理措施: (2).保证热量供给:低蛋白饮食的病人需注意提供足够的热量,以减少体内蛋白质的消耗,保证机体的正氮平衡.热量供给一般为每日每千克体重135—140kJ,主要由碳水化合物和脂肪供给.为摄入足够的热量,可食用植物油和食糖,并注意供给富含维生素C,维生素B族和叶酸的食物.必要时静脉补充营养物质. 护理措施: (3).维持水平衡:少尿期应严格计算24h的出入液量,按照”量出为入”的原则补充入液量,24h的补液量应为显性失液量和不显性失液量之和减去内生水量.显性失液量即前一日的尿量,粪,呕吐,出汗,引流液,透析超滤量等.不显性失液量是指从皮肤蒸发丢失的水分(约300—400ml)和从呼气中丢