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慢性咳嗽诊断的进展 一、咳嗽反射的解剖通路 二、咳嗽的病理生理 （一）、有效咳嗽的性质 （二）、导致咳嗽无力的因素 （三）、增强咳嗽机制  （四）、咳嗽的并发症 三、咳嗽的原因  急性咳嗽病因 慢性咳嗽病因    慢性咳嗽的解剖诊断方案的程序  四、鼻后滴流综合症（PNDS）   五、支气管哮喘    六、胃食管反流性疾病    七、慢性支气管炎  八、支气管扩张  九、慢性咳嗽的治疗 （一）发病率：占慢性咳嗽4% （二）临床表现： 慢性咳嗽、咯痰、干咳（少量）、咯血 （三）诊断： 高分辨CT，敏感性60~100%，特异性92~100% * * 刺激 咽喉、支气管、肺、胸膜的受体，咳嗽感受器 舌咽、迷走N 咳嗽中枢 相应肌群（呼吸机、膈肌和气管平滑 肌） 呼吸机群收缩运动 下列情况时咳嗽有助于气道的清洁： 1、吸入大量物质； 2、粘膜纤毛清除受损或形成过多的分泌物； 3、产生大量异常物质，如水肿液、脓液。 咳嗽作为一种防御机制，主要有二种功能： 1、防止异物进入下呼吸道 2、清除呼吸道的异物和过多的分泌物 取决于 1、产生高速主流的能力 2、通过气道的速度 3、气流与气道粘液之间的有效接触 1、咳嗽力学的改变 咳嗽无力 呼气肌无力 气道狭窄的动力限制 呼出气流限制 2、粘液流变学的改变 粘液流变性改变 痰液的粘附性 3、粘液纤毛功能改变 粘液粘膜纤毛运动是 维持有效咳嗽至为关键 将分泌物由周边送至中心气道 吸烟抑制纤毛运动 1、呼气肌群训练 2、机械辅助： 用力吸气和声门关闭时，双手紧压上腹部咳嗽呼出峰流的改善范围是14~100% 缺点：胸肋硬化 腹内插管 刚进行腹部手术的患者耐受性差 3、腹肌的电刺激 机制：增强呼出气流 使内肋间肌收缩35~40% 4、胸科物理治疗 体位引流虽有效，但是耗时。拍背、震荡等方法对增加咳嗽引流并无特别疗效。 烦躁、衰弱、失眠、生活方式改变； 肌肉疼痛、声嘶、多汗、小便失禁 慢性咳嗽定义： 1. 咳嗽至少三周 2.咳嗽是现有唯一症状 3. 不伴咯血 4.否认咳嗽相关的慢性呼吸系统疾病 5.近期胸部X线检查难以确诊 6.有痰或无痰 根据持续的时间，咳嗽可分为两类： 急性咳嗽，持续少于3周 慢性咳嗽，持续3周以上 上呼吸道感染 急性支气管炎 急性哮喘 肺炎 肺栓塞 慢性支气管炎 肺间质疾病 支气管扩张 吸入性肺炎 支气管肺癌 咽喉部疾病 肺结核 慢性咳嗽： 32%~82%为单因素所致 18%~62%多因素 其中42%可为3种疾病所致 各年龄段不吸烟的慢性咳嗽患者最常见的原因： 鼻后滴流综合症 哮喘 食管返流性疾病 未服血管紧张素转化酶抑制药的非吸烟者，如胸部X线正常，慢性咳嗽病因几乎由： 鼻后滴流综合症 哮喘 食管返流性疾病 ①询问病史、查体、摄胸部X线片； ②检查肺功能（通气、容量、弥散）； ③激发试验、皮试和IgE定量测定； ④监测日夜峰值流速； ⑤耳鼻喉科和咽喉镜检查； ⑥鼻窦X线摄片或CT检查。 按此方案，慢性咳嗽的病因大致为： 哮喘和感染后气道高反应（33%） 鼻后滴流综合症（28%） 慢性支气管炎（12%） 症状性胃食管返流（10%） 病毒感染后咳嗽（25%） 其他（ACEI所致、精神性）（10%） （一）、发病率： 普通感冒可被认为是一种鼻后滴流综合症，各种上呼吸道疾病引起鼻后滴流综合症（8~87%） （二）、临床表现： 咳嗽、感觉有东西滴入喉咙、喉痒、鼻充血和流涕、口咽粘液增多；少数患者无症状，抗组胺治疗无效。咳嗽，每天的痰量超过30ml。 （三）、诊断： 综合多项标准：症状、体征；X线征象（粘膜增厚大于6mm，各鼻窦出现液平暗区）；特异性治疗效果 （四）、鉴别诊断： 季节性过敏性鼻炎 常年性过敏性鼻炎 血管运动性鼻炎 感染后鼻炎 慢性鼻窦炎 （五