第十九章危重病人的感染_-_牡丹江医学院.ppt

重症脓毒症是指脓毒症病人出现了低灌注和脏器功能失调。重症脓毒症是介于脓毒症到脓毒症休克之间连续过程中间的一个状态。 脓毒症休克（septic shock)是指脓毒症病人出现了低灌注和持续性低血压（收缩压＜90mmHg或基线值下降＞40mmHg)。 脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克是机体对感染临床反应的连续的过程。 真菌脓毒症的原发病灶以肺部感染为多见。院内感染的病原菌对常用抗菌药的耐药程度明显高于院外感染者，并常呈多重耐药。如：MRSA、MRSE。 脓毒症临床表现轻重程度不一，表现为发热、白细胞增多、高代谢和组织灌注不足。重危伴衰竭病人有时并无发热和白细胞增多的表现，尤其是老年人，常表现为体温不升及白细胞减少。血小板计数迅速下降，低血压，尤其是动脉舒张压低伴心前区压迫感。 低血压，尤其是动脉舒张压低伴心前区压迫感应怀疑脓毒症的存在。肺内感染所致脓毒症或脓毒性休克常常伴有急性呼吸窘迫综合征（ARDS)。 脓毒症根据病史、发热、畏寒和低血压等临床表现，血培养阳性即可诊断。正确的病原学诊断有赖于及早采取血培养。 在应用抗生素前即应采血送培养3～4次，每次间隔1h左右，取血量1Oml～30ml。如应用抗生素后热不退，仍可继续送血培养，疑有厌氧菌或真菌所致脓毒症时，需加送血厌氧及真菌培养。 脓毒症治疗至少包括抗生素治疗和生命功能支持，而找到感染根源并立即去除感染灶是治疗成功的关键。 脓毒症的抗菌治疗一般可采用两种有效抗生素的联合，疗程宜较长，体温平稳后尚需继续用药7d～10d，如有迁徙病灶者则需更长。 生命支持治疗包括： ①维持灌注压和血流动力学平稳，通常需同时静脉补液和应用血管收缩药物，一方面弥补“第三间隙”的损失，保证有效循环容量，另一方面运用升压药物维持足够的灌注压，保证重要生命脏器的灌注； ②如病人发生呼吸功能的变化，常有必要进行机械通气，以保证机体的氧供需平衡，减少病人的无效通气； ③如果急性肾功能衰竭并发严重的酸中毒、高钾血症、尿毒症等则需要进行血液透析或持续肾替代治疗（CRRT) ; ④若凝血功能检查和血小板计数提示发生严重的弥漫性血管内凝血（DIC）则可输入血小板或新鲜冰冻血浆。 二、肺部感染 危重病人的肺部感染主要与机械通气有关，是ICU病人死亡的常见原因，其突出的病原学特点为以革兰阴性杆菌感染为主，多为多种细菌混合感染。 肺部真菌感染较少见，为机会感染，多为白色念珠菌。 肺部感染的诊断依据有脓痰，肺功能变化，胸部听诊有啰音或呼吸音的变化，X线发现肺部浸润或实变。痰染色涂片或培养查出致病菌。 与机械通气相关肺部感染的又称呼吸机相关肺炎，其诊断标准是： ①插管48h后发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌； ②外周血白细胞总数升高＞10×109/L或较原先增加25％; ③肺泡动脉氧分压差升高； ④X线胸片提示肺部出现新的或进展中的浸润病灶； 与机械通气相关肺部感染的又称呼吸机相关肺炎，其诊断标准是： ①插管48h后发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌； ②外周血白细胞总数升高＞10×109/L或较原先增加25％; ③肺泡动脉氧分压差升高； ④胸片提示肺部出现新的或进展中的浸润病灶； ⑤气管吸出物定量培养阳性，菌落计数＞106/ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞＞25个，鳞状上皮细胞＜10个。 三、腹部感染 腹部感染包括腹内脏器的炎症性疾病或空腔脏器穿孔后所致的腹膜炎和腹腔脓肿，亦可是继发于腹部手术或外伤术后的感染。在胃肠手术中最常见者为吻合口漏。 腹部感染多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。因此治疗腹部感染时，选用抗生素应主要针对大肠埃希杆菌和脆弱类杆菌。 胃肠道手术 ，抗生素可选用对口腔厌氧菌有效的青霉素及对肠道需氧菌有抗菌活性的氨基糖苷类或氨苄西林，亦可用哌拉西林或头孢唑啉联合甲硝唑，或按药敏结果调整用药。 急性化脓性腹膜炎是一种严重的腹部感染，抗生素的应用是一种重要的辅助治疗。 选用药物有氨基糖苷类、广谱半合成青霉素、头孢菌素类、氟喹诺酮类等；并加用甲硝唑、克林霉素或氯霉素等对厌氧菌有效的药物。 常用的治疗方案为克林霉