《诊断学》 第二节 问诊的内容.pdfVIP

第二章 问诊的内容 （一）一般项目 （general data ）包括：姓名、性别、年 龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工 作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程 度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。记 录年龄时应填写具体年龄，不能用“儿”或“成”代替，因 年龄本身也具有诊断参考意义。为避免问诊初始过于生硬， 可将某些一般项目的内容如职业、婚姻等放在个人史中穿插 询问。 （二）主诉 （chief complaint ）为患者感受最主要的痛苦 或最明显的症状或 （和）体征，也就是本次就诊最主要的原 因及其持续时间。确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急， 并提供对某系统疾患的诊断线索。主诉应用一两句话加以概 括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如“咽痛、高热2 天”，“畏寒、发热、咳嗽 3 天，加重伴右胸痛 2 天”，“活动 后心慌气短2 年，加重伴双下肢水肿2 周”。记录主诉要简明， 应尽可能用病人自己描述的症状，如“多饮、多食、多尿、 消瘦 1 年”或“心悸、气短 2 年”等，而不是医生对患者的 诊断用语，如“患糖尿病1 年”或“心脏病2 年”。然而，病 程较长、病情比较复杂的病例，由于症状、体征