温州甲型H1N1流感疫苗预防接种告知书.DOCVIP

PAGE 3 - 温州市甲型H1N1流感疫苗预防接种告知书 自2009年3月国外发生甲型Ｈ1Ｎ1流感疫情以来，全球甲型H1N1流感流行势头不减，疫情呈快速上升趋势，还陆续出现了重症病例和部分死亡病例。甲型H1N1流感是由甲型H1N1流感病毒引起的急性呼吸道传染病，可以人传染人，潜伏期一般为1-7天，多为1-4天。病人是主要传染源，但病前1天也可能有传染性，也可能存在感染后带有该病毒并具有传染性的无症状者。该病主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能造成传播。发病时主要表现为 HYPERLINK /n272442/n272530/n273736/n273781/n854631/index.html 流感样症状，包括发热（腋温≥37.5℃）、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛、乏力、呕吐和（或）腹泻。 接种疫苗是预防甲型H1N1流感流行的有效手段之一。按照知情同意、自愿免费的接种原则，世界卫生组织建议每个人都应该接种甲型H1N1流感疫苗。 【接种程序】3岁及以上人群，接种1剂次，肌肉注射。 【接种剂量】每剂接种15ug/0.5ml。 【不良反应】根据现有的资料显示，甲型H1N1流感疫苗的不良反应发生率、临床表现与季节性流感疫苗类似。 1、局部反应：常见疼痛；偶见红、肿、瘙痒。 2、全身反应：常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心；偶见咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、活动异常（活动减少/增多）、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷。 以上不良反应以轻度为主，主要在接种后24小时内发生。其他不良反应详见说明书。 【接种禁忌症】 （1）对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解液等），特别是卵清蛋白过敏者； （2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者； （3）格林巴利综合征（感染性多发性神经根炎）患者； （4）未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者； （5）严重过敏体质者，对硫酸庆大霉素过敏者； （6）年龄小于3岁以及医生认为不适合接种的其他人员。 【慎用】各类疾病的重症患者慎用；健康状况不佳者、禁忌症不易掌握者慎用。孕妇和哺乳期妇女暂不能接种。 【注意事项】 接种后应留观30分钟，出现轻微反应，一般不需特殊处理，可电话咨询接种单位，必要时到医院诊治。 接种甲型H1N1流感疫苗不能对季节性流感和禽流感产生免疫力。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，可能与疫苗本身特性、受种者个人体质和病毒变异有关。 如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情同意书的内容与疫苗说明书发生冲突的，以疫苗说明书为准。 （本页留给受种者,请您在接种疫苗前仔细阅读本页） 温州市疾病预防控制中心印制 甲型H1N1流感疫苗预防接种知情同意单 接种当日应确认有无以下情况，如出现下列情况之一，建议另行择期接种。 接种前请确认以下健康状况 否 是 感冒或发热 发热以外的其他不适症状 严重过敏体质或者对鸡蛋和硫酸庆大霉素过敏 以往接种流感疫苗后不适 处于疾病的急性发作期 严重的慢性疾病或者处于慢性疾病的发作期 癫痫、格林巴利综合症或其他神经系统的疾病 处于怀孕期或准备怀孕 本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症或不适症状，自愿选择接种甲型H1N1流感疫苗。 受种者姓名: 性别: 男/女 出生日期: 年 月 日 （≤18周岁者需监护人在下方签字） 监护人签名: 联系电话: 签名日期: 年 月 日 不愿意接种请在这里签字： 受种者姓名: 监护人签名： 日期: 年 月 日 （≤18周岁者需监护人在上方签字） 您不愿意接种的原因: 备注：受种者签字后凭本页接种疫苗单接种，并交由接种单位留存。 （本页接种门诊存档5年） 温州市疾病预防控制中心印制