上後药品不良反应通报表.DOC

PAGE 個案編號（由通報中心填寫）： 藥品不良反應通報表格（01） 藥物不良反應通報表 行政院衛生福利部 電話：(02)2396-0100 台北市100中正區愛國東路22號10樓 網址：.tw 電子信箱： HYPERLINK mailto:adr@.tw adr@.tw 1. 發生日期︰ 年 月 日 2. 通報者獲知日期︰ 年 月 日 3. 通報中心接獲通報日期： 年 月 日（由通報中心填寫） 4. 通報者 姓名︰ 服務機構︰ 電話︰ 電子郵件信箱： 地址︰ 屬性：□醫療人員 (職稱︰□醫師□藥師□護理人員□ 其他：_______) □廠商 □ 民眾 原始藥物不良反應獲知來源： □由醫療人員轉知 (職稱︰□醫師□藥師□護理人員□ 其他：_______) □由衛生單位得知 (□疾管署□衛生局(所)□其他：_______) □廠商 □由民眾主動告知 I. 病人基本資料 5.識別代號︰ (原通報單位識別代號：_______________ ) 6 性別︰□男□女 7 出生日期︰ 年 月 日 或年齡：_______ 歲 8 體重︰______ 公斤 9 身高︰__________ 公分 II. 不良反應相關資料 10. 不良反應結果 □A.死亡，日期︰ 年 月 日，死亡原因︰_______ □B.危及生命 □C.造成永久性殘疾 □D.胎兒先天性畸形 □E.導致病人住院或延長病人住院時間 □F. 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) □G. 非嚴重不良事件（非上述選項者） 12. 相關檢查及檢驗數據（請附日期） （例如︰藥品血中濃度、肝/腎功能指數……等） 11. 通報案件之描述（請依案件發生前後時序填寫，應包括使用藥物治療之疾病/症狀、用藥後發生不良反應之時間及部位、症狀、嚴重程度及處置） 不良反應症狀： 不良反應描述： 文獻來源（若為文獻通報案例時請填寫）： 13. 其他相關資料（例如︰診斷、過敏、懷孕、吸菸、喝酒、習慣、其他疾病、肝/腎功能不全…等） III. 併用的醫療器材 14. 商品名 15. 許可證字號 16. 器材種類 17 a. 製造廠 17 b. 供應商 18. 型號＃ 序號＃ 批號＃ 製造日期 ： 年 月 日 效期： 年 月 日 19. 醫療器材操作者 □ 醫療人員 □ 病人或其家屬 □ 其他 20. 使用日期： 年 月 日 21. 停用日期： 年 月 日 22. 使用原因： 23. 是否可提供器材作評估 □ 是 □ 否 □ 已於 年 月 日 退還給廠商 = 4 \* ROMAN IV. 用藥相關資料 學名/商品名 含量/劑型 給藥途徑 劑量/頻率 起迄日期 用藥原因 廠牌/批號 效期 24. 可疑藥品 #1 #2 25. 是否同時使用□ 西藥* □ 中草藥* □ 健康食品* □ 其他: _______________ *若有同時使用，請填入併用產品內? 學名/商品名 含量/劑型 給藥途徑 劑量/頻率 起