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收件單位填寫： 澳門街坊會聯合總會 申請編號： 澳門特別 行政區政府社會工作局 主辦 澳門街坊會聯合總會承辦 支持殘疾人士購置輔具先導計劃 申請表 申請 人基本資料 姓名 ：中文( ) (外文) 出生日期 ： 年/ 月/ 日 性 別： □男 □女 正在就學 ： □否 □幼稚園 □小學 □中學 □特殊教育 □大專或以上 註 為援助金受益家團 ：□是 □否 身份證號碼： 殘疾評估登記證編號 ： 住宅電話 ： 手提電話： 電郵 ： 住址 ： 註：倘申請者及或其家團成員屬社會工作局援助金的受益人/ ，有關申請將會轉交至社會工作局家庭及社區服務廳 跟進 。 購置輔具申請資料 申請輔具項目 ： 1. _____________________________ 已提交： 需求證明文件 三間有效報價 2. _____________________________ 已提交： 需求證明文件 三間有效報價 3. _____________________________ 已提交： 需求證明文件 三間有效報價 未能提供三間本地報價之原因：