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患者满意度调查表 尊敬的患者朋友： 您好!为了解内蒙古自治区呼和浩特市医院患者满意度的现状，营造良好的医疗服务氛围，提高医疗服务质量，改善服务态度，恳请您抽出宝贵时间依据您的真实感受填写下表（分A、B两部分），以便于改善该院的医疗服务水平，使您今后得到更满意的医疗服务，如果您是未成年人或者身体不便，可由您的监护人或家属代为填写。本问卷采用不记名调查方式，同时我们一定会对您提供的信息保密，请您不必有任何顾虑，放心如实填写。衷心的感谢您的合作! 内蒙古医科大学 A部分 一．个人一般情况 您是： （1）男 （2）女 您的出生年月： 年 月 您的婚姻状况是： （1）未婚（2）已婚（3）离异 4.您的文化程度： （1）初中以下（2）初中（3）高中（4）大专（5）大专以上 5.您家庭月人均收入： （1）500元以下 （2）501-1000元 （3）1001-1500元（4）1501-2000元 （5）2001-2500元 （6）2500元以上 6.您的缴费方式为： （1）现金 （2）刷银行卡 7.您享受的保险类别： 职工医保（2）居民医保（3）新农合（4）商业保险 （5）公费医疗 （6）自费，没有保险 二．就医背景 8.入院方式 （1）门诊入院（2）急诊入院（3）外院转入（4）其他方式 9.首次入院 （1）是（2）否 10.您生病时首选： 私人诊所（2）村、镇新农合定点诊所（3）二级医院（如县级医院） （4）三级医院（如市级、省级医院）（5）其他医疗机构 11.您选择我院就诊最主要的原因：（最多可以选择三个） 医疗水平高（2）医疗设备先进（3）服务态度好（4）费用合理 （5）离家近，方便（6）医保定点，报销方便 （7）医院科室布局合理，手续简单。等候时间短（8）其他医院转诊 （9）慕名而来（10）医院有熟人（11）其他 B部分 请按下边的图上的尺度对下列题目打分，直接写在题后即可。 非常低 非常低 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 一、总体医疗服务满意度 1、总的来说，您对该院的医疗服务质量满意吗？ 2、您对医疗服务质量不太满意之处？ 就医环境（2）医疗流程（3）服务态度 （4）医疗费用（5）医德医风（5）医疗技术 二、就医环境满意度 3.总的来说，您对就医环境（温馨、舒适、人性化设计）满意吗 4．您对医院的就诊科室的齐全性满意吗？ 5．您对医院的交通及停车便利情况满意吗？ 6．您对医院的就医空间及拥挤情况满意吗？ 7．您对医院的指示牌指示情况满意吗？ 8．您对医院的病房安静情况满意吗？ 9．您对医院的病房安静情况满意吗？ 10．您对医院的热水供应、膳食质量与价格情况满意吗？ 11．您对医院的内部商店、网上查询等服务设施的便利性满意吗？ 三、医疗流程满意度 12．总的来说，您对医疗流程（指示性强、便利、易懂等）满意吗？ 13．您对医院的看病手续的简便性满意吗？ 14. 您对医院的医生询问病情情况满意吗？ 15. 您对医院的医生诊查和病情诊断情况满意吗？ 16. 您对医院的挂号、缴费、取药的便利程度满意吗？ 17．您对医院的复诊情况满意吗？ 四、服务态度满意度 18．总的来说，您对医院工作人员的服务态度（亲切、礼貌）满意吗？ 19．您对医院的挂号、收费窗口人员的服务态度满意吗？ 20．您对医院的导医、咨询人员的服务态度满意吗？ 21．您对医院的医生的服务态度满意吗？ 22．您对医院的护士的服务态度满意吗？ 23．您对医院的食堂人员的服务态度满意吗？ 24．您对医院的卫生人员的服务态度满意吗？ 五、医疗费用满意度 25、总的来说。您对医疗费用（透明、合理）满意吗？ 26.您对医院的检查费用满意吗？ 27.您对医院的药品费用满意吗？ 28.您对医院的具体花费的明晰度满意吗？ 29.您对医院的医生是否经过经过患者同意开药情况满意吗？ 30.您对医院的住院床位费用满意吗？ 31.您对医院的护理费用满意吗？ 六、医德医风满意度 32.总的来说，您对医院工作人员的医德医风（亲切、礼貌）满意吗？ 33.您对医院的医护人员尊重患者隐私情况满意吗？ 34.您对医院的医护人员的着装整洁情况满意吗？ 35. 您对医院的医护人员索礼、受贿情况满意吗？ 36. 您对医院的医护人员推诿、应付病人情况满意吗？ 37. 您对医院的医护人员上班时间在岗情况满意吗？