灾害暨意外慰问金.DOCVIP

急難事件、災害暨意外事故慰問金 申辦檢查表 申請資格（三擇一） □因急難事件發生，致家戶內陷困影響生活者。 □因意外事故致死亡者。 □因意外事故致重傷，必須緊急救護住院治療者。 應備文件 □申請表 □戶籍謄本 □低收入戶證明（非低收入戶者免附） 補充文件 □受災照片及相關證明文件（急難事件）。 □死亡證明書（死亡慰問）。 □醫療診斷證明書（重傷慰問） 聯 絡 人： 聯絡方式： 受理日期： 年 月 日 時 分。簽章： 結案通知： 年 月 日 時 分。簽章： 備 註： 臺東縣政府縣民發生急難事件、災害暨意外事故慰問金申請表 一、受災害暨意外事故原因（勾選）：□火災 □水災 □震災 □風災 □意外事故及其他： 。 二、受災害暨意外事故時間：民國 年 月 日 時 分 三、調查時間：民國 年 月 日 時 分 四、申請人姓名： 簽（蓋）章　　　　　　，與患者關係：□本人　□係患者之　　　　　。 國民身分證統一編號： 聯絡電話：　　　　　　　　　 五、聯絡住址：　　　縣 鄉（鎮、市） 村（里） 鄰 路（街） 巷 弄 號之 。 六、受災暨意外事故發生事由說明：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。 七、經審查前項受災情形已符合下列規定者請於□內打ν（請依「臺東縣縣民發生災害暨意外事故慰問金實施計畫」勾選符合條件）： □符合因災致損害重大影響生活慰問。 □符合因意外事故致重傷慰問。 □符合因意外事故致死亡慰問。 上列因災暨意外事故所生損害，已符合「臺東縣政府縣民發生急難事件、災害暨意外事故慰問金核發要點」第 　　　　 規定。 八、受災人口：全戶共　　　口，死亡　　　人，重傷　　　　人。 九、戶內人口及家庭概況： 姓 名 性 別 年 齡 戶 籍 地 址 稱謂 備註： （本欄註記因災影響生活暨意外事故致死亡、重傷等） 十、審核意見： 鄉鎮市公所 核以發放慰金：　　　　　　　　　　　　　　。 核未符合發放慰問金（事由）： 。 縣（市）政府 核以發放慰問金：　　　　　　　　　　　　　　。 核未符合發放慰問金（事由）： 。 鄉 （鎮、市） 公 所 初 核 簽 章 縣　（市　）　政　　府　　審　　核　　簽　　章 承　辦　人 業　務　主　管 機　關　首　長 承　辦　人 科 長 副 處 長 處 長 填 表 說 明 一、本表應由村里幹事、村里長查填並由申請人簽章，經鄉（鎮、市）公所初核後送本府核定。 二、鄉（鎮、市）公所受理申請時應注意申請期限(災害暨意外事故發生之日起2個月內)，超過期限者應不予受理申請，於期限內申請者，應填妥及備齊相關證明文件並經初核後送本府審核。 三、表內經填寫之數字文句或打「ν」符號，如有修改應將之畫二條線並由修改者蓋章以示負責；申請表第七點務必「ν」註記清楚符合項目。 四、鄉（鎮、市）公所應確實依據本計畫所定應檢附以下必要文件送本府審核： １.戶籍謄本。 ２.低收入戶證明文件（非低收入戶者免附）。 ３.死亡者附死亡證明書（有送醫情形並附醫療診斷證明書）。 ４.重傷者附診斷證明書。 ５.因災致損害重大影響生活者，應附受災照片、相關單位勘災證明文件及其他應附證明文件。 五、本表一式二份，送縣（市）政府一份，鄉（鎮、市）公所一份自行留存備用。 六、鄉（鎮、市）公所應詳實填報並簽章，以明責任。