临床药师在临铁床实践中成长.pptVIP

临床药师在临床实践中成长 ——临床药师工作实践体会 刘丛海 达州市中心医院临床药学室 主要内容 1、我院开展临床药学的基本情况。 2、案例分析 (1) 药物咨询门诊个案分析 (2) 住院患者病例个案分析 3、总结及体会 我院开展临床药学的基本情况 （1）我院共有4名专职临床药师，其中3名通过卫生部临床药师培训基地培训合格，一名进修学习一年，三名兼职临床药师。 （2）周一至周五四天上午下临床查房，下午查资料及学习相关知识，一天上药物咨询门诊 （3）承担药学部及临床科室业务学习讲座，撰写药讯 （4）定期同药监局、药检所联合开展不良反应宣传及医院药物不良反应收集 （5）检查住院病历用药合理性及门诊处方点评 典型案例分析 --药物咨询门诊个案分析 患者基本情况 患者**，男，72岁，糖尿病10+年，高血压6+年，帕金森病3 +，冠状动脉粥样硬化性心脏病2+，半年前因上腹痛诊断胃窦溃疡。患者平时血压在160-130／11O-90mmHg；空腹血糖：9～10mmol/L，餐后血糖：11～14mmol/L。1+前出现上腹痛，特别是以凌晨为主。该患者长期随访我院内分泌科、心内科、神经内科及消化内科。 患者在其家属的搀扶下，携带药物苯磺酸氨氯地平片、培多普利片、单硝酸异山梨酯缓释片、精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混 30R)(笔芯)、吡格列酮片、肠溶阿司匹林片、多巴丝肼片、盐酸本海索片、雷贝拉唑肠溶片、复方丹参片，还有补品灵芝茶前来咨询。 .患者服药情况 培多普利片 po 4mg 早餐 前 苯磺酸氨氯地平片 po 5mg 睡 前 单硝酸异山梨酯缓释片 po 50mg 早餐前 精蛋白生物合成人胰岛素注射液 ih 18u 早餐前 14u 睡 前 盐酸吡格列酮片 po 30mg 早餐前 多巴丝肼片 po 250mg 早 晚 盐酸本海索片 po 2mg tid 肠溶阿司匹林片 po 100mg 睡 前 雷贝拉唑片 po 10mg 早餐前 复方丹参片0.78g po 0.78g tid 灵芝茶间断口服。 患者服药没有规律，服用时间不固定，药多怕增加副作用，自主改变服药剂量及药物种类。下午长期感到头昏、头痛，患者担心是药物太多引起的不良反应。 患者提出咨询问题 服药期间出现头痛、头昏、乏力，是不是药物引起？ 药物种类多，应该怎样服药较好？ 药师分析与解答 向患者讲清楚一日3次（或2次）是针对一天24小时而言，不是老百姓通常人为是白天；“饭前服用”的意思是指此药需要空腹服用（餐前30分钟～1小时）；“饭后服用”是指饱腹时服用（餐后15～30分钟）;“餐时，睡前，必要时”服药的具体含义。 特别是服药不能随意增减剂量及停药，以免影响治疗 药师分析与解答 帕金森病目前是不能根治的疾病，药物治疗的目标是延缓疾病进展、控制症状，并尽可能延长症状控制的年限。应坚持“剂量滴定”、“细水长流、不求全效”的用药原则；用药剂量应以“最小剂量达到满意效果”；老年男性患者尽可能不用盐酸苯海索片，考虑患者有严重震颤，明显影响日常生活能力，则需要用上，这两种药都对胃肠道有不良反应，维持剂量应餐后服用。 药师分析与解答 患者糖尿病合并高血压，暂有大血管病变冠心病。严格使血糖达标（餐前血糖5.0-7.2mmol/L，餐后小于10mmol/L）、血压达标（130/80mmHg）是控制和延缓糖尿病并发症进展，降低心脑血管事件发生的关键因素。而人的血压在24小时内呈“二高一低”的状态波动。即上午9一10时,下午16一18时最高,从晚上18时起呈缓慢下降趋势,至次日凌晨2一3时最低。患者在血压达高峰时