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妊娠与肝炎 湘雅三医院妇产科 夏 爱 斌 世界肝炎日 我国的口号是 肝炎流行病学 全球60亿人口中有20亿人曾感染HBV 慢性HBV感染者有3.85亿人，占总人口6% 其中亚洲占2/3，中国占1/3 在慢性乙肝患者中，每年有9%以上进展为肝硬化，有5%以上进展为肝癌 乙肝在我国部分地区的流行率约34.04％? 我国肝炎流行病学 2010年 我国肝炎报告发病1,317,982例 死亡884例，位居传染病发病之首 其中乙肝占所有肝炎病例的80%。 乙型肝炎流行病学 我国人群20岁以上的成人中，平均HBsAg携带率仍达10% 其中包括育龄期女性 我国妊娠妇女的HBsAg携带率约为5% 我国每年约有70.6万名HBV感染的妊娠妇女 重型肝炎的病原 FVH-A在重型肝炎中约占2%~21% FVH-B在重型肝炎中约占40.5%~74.1% 单纯FVH-C少见 单纯FVH-D少见 单纯FVH-E也较少见 引发黄疸的责任 肝脏 胆道系统 血液系统疾病 某些遗传病 “山寨版”黄疸 肝细胞性黄疸 最常见的是传染性肝炎 血中直接胆红素和间接胆红素都增高，以直接胆红素为主 尿中可出现胆红素及尿胆原 严重的肝细胞性黄疸可以出现短暂的陶土色大便 妊娠晚期黄疸的主要疾病 妊娠合并病毒性肝炎 妊娠急性脂肪肝 子痫前期，HELLP ICP 药物性肝损害 生化指标 反映肝细胞合成功能 PT、ALB 反应肝细胞坏死程度 AST／ALT 反映肝细胞转运能力 TBil 重要指标 TBil上升越快，浓度越高 PT越长 ALB越低 AST/ALT值越高 产科肝衰竭原因 急性重症肝炎 AFLP HELLP …… 慢性乙肝病毒感染 第一期是免疫耐受期 “大三阳”， 肝功能正常，HBV DNA 阳性 第二期是免疫清除期 肝功能异常 肝细胞不断坏死→纤维化→肝硬化 第三期是病毒抑制期 “小三阳”，HBV DNA （-），自然阴转 1%～2%/年 少数人肝炎复发或发生病毒变异，返回前两期 病毒性肝炎对孕妇的影响 妊娠反应加重 妊娠期高血压疾病的发生率增加 可能与肝病对醛固酮的灭活能力下降有关 分娩因肝功能受损，凝血因子合成功能减退，产后出血率增高 若为重型肝炎，常并发DIC，出现全身出血倾向，直接威胁生命 妊娠重症肝炎倾向 妊娠使肝脏抗病能力降低，使原有的肝炎病情加重 孕妇营养消耗增多，肝内糖原储备降低 肝脏负担加重 大量雌激素、 胎儿代谢产物在肝内代谢， 分娩过程中，出血、缺氧、手术创伤、麻醉 、体力消耗和酸性代谢产物增加等因素， 妊娠高血压疾病发病率增加 重症肝病及肝昏迷的发生率较非妊娠期高66倍 重症肝炎的诱发因素 劳累 酗酒 营养状况差 服用损肝药 妊娠 合并感染 三者之间可有症状重叠 产科处理 慢性乙肝抗病毒治疗流程图 HBsAg定量未来的应用前景 HBsAg定量检测有助于判断HBV携带者疾病是否活动 在HBeAg阴性携带者中，当ALT持续正常、HBV-DNA处于2000~20000?IU/ml时，出现严重肝组织病变的情况极少。 2012共识与我国2010年“指南” 抗病毒治疗 对于慢性HBV感染者，如果患者血清ALT水平持续升高（两次监测间隔必须至少1个月）≥2×正常值上限（ULN） HBeAg阳性者，HBV-DNA＞20000?IU/?ml? HBeAg阴性者，HBV-DNA＞2000?IU/?ml 育龄妇女 慢性乙肝患者有治疗适应证 计划于近期内妊娠 治疗，疗程48周，可减轻病情 治疗期间应采取可靠的避孕措施 妊娠妇女 评估妊娠妇女肝脏炎症和纤维化严重程度 轻度炎症和纤维化，可在分娩后开始治疗，但应密切随访； 明显肝纤维化，一般应继续治疗，因停药可能致肝炎发作，甚至发生肝脏失代偿。 妊娠妇女治疗目的 降低母婴垂直传播率 防止肝炎发作导致肝功能失代偿 妊娠合并乙型肝炎早期干预 早期识别 早期转运 早期救治 分娩前救治，成功赢取治疗的最好时机 适时终止妊娠并选择合适的终止妊娠方式 定期产检 及早发现肝炎发病情况 肝功能的变化情况 三级保健网 肝功能检查 肝功能异常者，即使肝炎标志物阴性也应及时收入院治疗 对于肝炎标志物阳性的孕妇，视情况定期复查肝功能 早期住院治疗 一方面可以让产妇得到充分的休息，静脉营养，减轻肝脏负担； 另一方面护肝、降酶治疗，稳定病情，防止病情向更严重的阶段发展。 重型肝炎的治疗 妊娠合并重型肝炎只有终止妊娠后，才是唯一有效救治手段 分娩本身是一种创伤 终止妊娠可能导致患者病情迅速加重、急剧恶化 重型肝炎的早期治疗 所谓早期 意指临床具有重型肝炎发展趋势 肝功能损