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新余市病残儿医学鉴定审批表 申请鉴定儿童姓名 申请鉴定疾病名称 申请人姓名（父） （母） 父 亲 工 作 单 位 母 亲 工 作 单 位 父 亲 联 系电 话 申 报 时 间 新余市卫生计划生育委员会制 申请鉴定儿姓 名 性别 出生年月 近期母亲、申 请鉴定儿合影 父亲姓名 年龄 民族 工作单位 职业 母亲姓名 年龄 民族 工作单位 职业 家庭地址 申请原因： 申请人签字： 父： 母： 年 月 日 单位初审意见： 单位公章 负责人： 年 月 日 村（居）委会初审意见 单位公章 负责人： 年 月 日 乡（镇、街道）计划生育管理部门核实意见： 单位公章 负责人： 年 月 日 申请鉴定儿母亲 :初婚时间： 再婚时间： 生育史：孕 产 ；曾自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎（产） 次及原因： 孕期母亲健康状况：健康、良、一般、差；毒（药）物、射线接触史：有、无； 是否嗜好：烟、酒 既往史及治疗史： 家族及遗传病史： 申请鉴定儿父亲：初婚时间： 再婚时间: 既往史及治疗史： 家族史： 遗传病史： 是否嗜好：烟、酒； 是否近亲结婚：是，否； 家系调查： 调查者签名（两人以上）： 调查日期 年 月 日 县 级 鉴 定 组 检 查 记 录 病史： 查体： 辅助检查： 初步诊断： 市 级 鉴 定 组 检 查 记 录 病史： 查体： 辅助检查： 1、诊断： 2、鉴定组鉴定结论： 3、指导和建议： 鉴定组组长签名： 鉴定组成员签名： 年 月 日 （鉴定组专用章） 各项辅助检查报告单粘贴处：