天津医科大学实验动物使用审查表.docVIP

PAGE 4 / NUMPAGES 6 天津医科大学实验动物使用审查表 申请日期 批准文号 受理日期 实验编号 资料概况 申请者提交项目立项书复印件1份（至少包括立项批复页、研究方案、项目摘要、预算页等内容） 天津医科大学动物实验伦理审查申请表 份； 附件 份 附件清单： 申请人（项目负责人）承诺：以下灰影部分必须手写 我承诺所提供审查的资料真实可信，我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，随时接受委员会的监督与检查，按照申请原因正当使用审查批件，如违反规定，自愿承担一切后果。 请抄写一遍以上承诺： 承诺人(打印姓名： ) 签名： 年 月 日 申请人所在单位科研管理部门意见 （请科研管理部门对申请人所提交的审查申请表等材料进行审核确认） 材料属实，准予报送伦理审查。 申请人所在单位科研管理部门 （盖章） 年 月 日 申请原因： □申报项目 □动物实验 □论文发表 □成果报奖 □其他（请注明） 一、项目基本信息 项目名称和项目立项批准号 项目起止日期 年 月 日 至 年 月 日 项目状态 □申请中 □实施中 □已完成 动物实验进展 □尚未开始 □正在进行 □已经完成 动物实验日期 年 月 日 至 年 月 日 项目来源（请填写资助单位） □纵向（中央/地方财政资金资助） □横向（社会资金资助） □其它 二、项目负责人信息 姓名 单位（科室） 技术职称 固定电话 移动电话 电子邮件 三、联系人（由项目负责人指定，或为负责人本人） 姓名 固定电话 移动电话 电子邮件 四、动物实验操作者信息（参与活体动物实验操作的人员均需填写，超过三人请自行加行） 姓名 单位（科室） 技术职称 本实验中承担的操作 天津市实验动物从业人员上岗证号 五、动物实验概况 本动物实验的目的和必要性（详细填写） 动物实验内容、方案概况和观察指标（详细填写，尤其是所有对活体动物的操作） 本实验使用 □单一品种/品系 □ 个