高血压微卧创治疗.pptVIP

浅谈高血压脑出血的外科治疗 重症医学科 李风波 概述 高血压脑出血是脑血管病患者死亡率和致残率都很高的一种疾患。西方国家脑出血占全部脑卒中的8% —15%,而我国则高达21 % —48%。根据流行病学调查，我国高血压脑出血发病率为50.6 —80.7/10万人。因此，如何降低该病的死残率，降低该病的医疗费用，提高病后的生活质量，无疑是我们应该去研究的一个课题。 治疗方法选择 ? ? 内科保守治疗：对较小血肿有一定疗效，但大多数患者因继发脑干损害导致中枢衰竭而死亡，或因血肿对周围脑组织的压迫，加重脑组织损伤，造成神经功能损害而引起严重的后遗症。内科保守治疗容易使一部分病人丧失珍贵的治疗时机。 骨瓣或小骨窗开颅清除血肿：? ? 适用于出血部位不深，出血量大、中线移位严重、术前病情在Ⅲ级以上，已有脑疝形成，此手术多需对患者实行全身麻醉，手术创伤大，增加病人负担，且适应征局限，病死率、致残率都较高。其优点是可在直视下彻底清除血肿，达到立即减压的目的，止血效果满意，同时术中还可去骨瓣减压。 钻孔或锥孔穿刺血肿清除术? ? 适应于各部位出血，特别是深部出血，如丘脑出血、脑室出血等。? ? 一般首次清除出血量的６０－７０％即可，余下可择日再次吸除或配合应用尿激酶冲洗。优点是局麻下完成手术，操作简单，脑损伤轻，适应征广泛。缺点是不能止血、无活动出血时方可采用。 手术适应症 ? ? 凡病情迅速恶化，深昏迷双瞳孔扩大，生命体征趋于衰竭者，内外科疗法均不理想；? ? 无明显意识障碍者，无论采取何种疗法结果都好，? ? 对已有明显意识障碍，但尚未出现脑疝者外科疗法优于内科疗法。 ? 综合下列考虑 （1）出血部位。浅部出血者应优先考虑外科手术，如皮质下、壳核、小脑半球血肿；脑干出血急性期不考虑手术。（2）出血量。一般大脑半球出血量大于３０ｍｌ，小脑出血量大于１０ｍｌ考虑手术，（3）病情演变。出血后病情进展迅猛，短时内即陷入昏迷者，多不考虑手术。 （4）意识障碍。神志清醒者多不需施行手术；发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深者，以及入院时意识中度障碍者，应积极进行手术治疗。（5）其他。年龄不作为是否手术的条件。发病后血压≥200mmHg/120mmHg，眼底出血，病前心、肺、肝、肾功能差者则不适应手术。 根据意识状态 Ⅰ级：清醒或嗜睡，伴轻度偏瘫或失语。 Ⅱ级：嗜睡或昏睡，伴较重程度偏瘫或失语。 Ⅲ级：浅昏迷，偏瘫、瞳孔等大。 Ⅳ级：中度昏迷，偏瘫、瞳孔等大或不等大。 Ⅴ级；深昏迷，去脑强直或四肢软瘫，或双侧瞳孔散大。? Ⅰ级，多不手术，但量大时也可考虑手术。?Ⅲ级，最适宜手术。Ⅴ级患者已处于病的晚期，手术很难凑效，很少考虑手术。?Ⅱ、Ⅳ级绝大多数适于手术，但Ⅱ级患者如出血不多，可先内科保守，依病情演变决定。Ⅳ级患者如考虑高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不好者，也可少考虑手术。 血肿部位及出血量 （1）脑叶出血≥30毫升；（2）基底节区出血≥30毫升；（3）丘脑出血≥15毫升；（4）小脑出血≥10毫升；（5）脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者；（6）颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者； 禁忌症 1、脑干功能衰竭；2、凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病；3、明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿； 4．生命体征不平稳，血压进行性升高，高度怀疑再出血者；5．非高血压脑出血患者；6．脑死亡患者。 手术时机 研究证明脑出血常在发病后20～30分钟形成血肿，且出血自行停止，6小时后血肿周围发生水肿并逐渐加剧，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损害越重，病死、病残率就越高。在脑出血6小时内超早期清除血肿，就可迅速解除脑组织压迫，使继发脑水肿、脑缺氧大大减轻，有效保护了残存的神经功能，提高生存率和生存质量。? ?  尽早手术，医师承担的风险相对要大些，但能使许多病人得到及时治疗，降低死残率，只是此时不必追求高清除率。如血肿位于非重要功能区，血肿量未造成生命体征变化，可适当延长穿刺治疗时间，但最好也不要超过24小时。 血肿抽吸量的掌握原则 原则上以降低颅内压为目的，只要颅内压下降到正常水平，应停止抽吸，改用等量冲洗，保持颅内压的平稳，避免颅内压快速下降，引起再出血，提高手术安全性。 穿刺方案的选择 应该根据不同的出血形状、出血部位、出血量，选择单点或多点穿刺。1、类圆形或椭圆形的脑内出血，出血量＜50毫升，可做单针穿刺。2、丘脑出血＜15毫升或基底节出血＜30毫升，破入脑室者，只做单侧脑室引流，再根据三、四脑室铸型的情况，决定是否做腰穿。 3、丘脑出血≥15毫升