监控化学品生产设施建设项目.DOC

中华人民共和国工业和信息化部 行政许可事项申请表 监控化学品生产设施新（扩、改）建竣工验收 　　　　 申请单位（盖章） 地址： 邮编： 法人代表（签字）： 联系人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 工业和信息化部办公厅监制 PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 填写说明 （一）第二类、第三类监控化学品和第四类监控化学品中含磷、硫、氟的特定有机化学品生产设施建设审批竣工验收的，应当向省级工业和信息化主管部门提出正式书面申请并填写此表。 （二）本申请表中，“申请单位”栏，填写申请单位“营业执照”或者“企业名称预先核准通知书”上的名称。“详细地址”栏，填写监控化学品生产设施所在地的详细地址。“经济类型”栏，依照《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔2011〕86号），填写企业登记注册类型。 （三）本申请表可以用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号仿宋字文本，但“法人代表签字”必须由本人用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔签署姓名。 （四）本申请表中监控化学品名称需用全称填写，不得用简称、别称等。化学品名称须与《各类监控化学品名录》一致。 （五）申请表内容填写无误后报所在地省级工业和信息化主管部门，或通过设区的市级工业和信息化主管部门转报省级工业和信息化主管部门。 （六）省级工业和信息化主管部门签署意见后，将申请表连同附件以及《监控化学品生产设施建设竣工验收审查意见书（通过）》一并报工业和信息化部安全生产司（国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室）。 （七）本申请表设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请表设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请表的表格一致；申请单位在填写申请表时，申请表封面不编制页码，其他页编制页码。 （八）本申请表由工业和信息化部安全生产司（国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室）统一制作。 基本情况表 单位名称 地 址 经济类型 统一社会 信用代码 营业执照 登记机关 营业期限 法人代表 经济类型 监控化学品 设计产能 监控化学品 设计产能 监控化学品 设计产能 申请单位意见： 新（扩、改）建监控化学品生产设施已经竣工，特申请竣工验收。 法人代表：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 竣工验收意见 竣工验收专家组意见： 组长签字： 年 月 日 省级工业和信息化主管部门审查意见： 盖章： 年 月 日 附件： 1.第二类、第三类监控化学品和第四类监控化学品中含磷、硫、氟的特定有机化学品生产设施实际生产能力标定文件。 2.关于第二类、第三类监控化学品和第四类监控化学品中含磷、硫、氟的特定有机化学品浓度分析、产量计量的设备清单。 3.试生产情况报告。 4.试生产期间原始记录、统计台账。 5.主要负责人、监控化学品管理人员、技术人员名单。 6.劳动防护用品配备情况说明。 7.监控化学品规章制度清单、岗位操作规程清单。 8.设置履行《禁止化学武器公约》管理机构和配备专/兼职监控化学品管理人员的文件。 9.竣工验收专家组人员名单（该附件由省级工业和信息化主管部门提供，应包括姓名、单位、职务或职称、签名等内容）