新北私立儿童课后照顾服务中心立案会勘纪录表.DOCVIP

(民)教社教11-表二 新北市 兒童課後照顧服務中心立案會勘紀錄表 地址： 會勘時間： 年 月 日（星期 ）下午 時 分 中心總面積： 平方公尺 室內面積： 平方公尺 室外面積： 平方公尺 負責人姓名： 主任姓名： 聯絡電話： 傳真號碼： 電子郵件信箱： 教 育 局 查核項目 符合 不符情形說明 查核項目 符合 不符情形說明 籌 設 計 畫 書 組織章程及收托辦法 建築物位置圖 無違反兒少保障切結書 建築物平面圖 負責人身分證影本、警察刑事紀錄證明及印鑑證明 建築物使用執照 及其他文件 主任、課後照顧人員、工作人員名冊及證明文件 未檢附相關證明文件，立案後報局核准始得招生。 作息表 作息表應適時安排活動時間 盥洗衛生設備 ※大便器： 男生：_________個 女生：_________個 ※小便器： 男生：_________個 其他應備文件 室內裝修合格證明 建築物防火避難設施與設備安全檢查申報結果通知書 租約或使用同意書 （3年以上需經公證） 空間使用照片 公共意外責任險保單 ※水龍頭： 共：___________個 履行營運擔保證明 工 務 局 □符合規定 □未符合規定 衛 生 局 □符合規定 □未符合規定 消 防 局 □符合規定(如附會勘紀錄表) □未符合規定 教 育 局 □符合規定 □未符合規定 總 結 □准予立案 □不符規定、應予改善後重新會勘。 □應予改善(改善後請逕洽 複查，複查合格後將複查紀錄逕送教育局社教科彙辦。) 簽 工 務 局 衛生局 業 者 名 消防局 教育局 代 辦