快速程序去气管插管.ppt

快速次序气管插管Rapid Seqence Intubation（RSI) 广州儿童医院PICU 洪婕 RSI指使用药物使紧急气管插管更便捷，并降低插管潜在的副作用。 RSI的适应症（与气管插管相同） 中枢性呼吸功能不全 功能性或解剖性气道梗阻 丧失气道保护反射（咳嗽、呕吐反射） 呼吸做工增加导致呼吸肌疲劳和呼吸衰竭 需要用高PIP或PEEP维持有效肺泡气体交换 需要镇静进行诊断性检查，同时保证气道稳定和保证通气。 RSI的相对禁忌症： 操作者可能不能成功进行插管或气囊面罩加压通气。 面部或喉头明显水肿，创伤、扭曲。 病人有自主呼吸，通气正常，肌张力正常，能维持气道稳定。 RSI的步骤 1.了解病人的简短病史和体格检查(Brief medical history and focused physical assessment) 2.准备工作（Preparation) 3.监测(Monitoring) 4.预先给氧(Preoxygenation) 5.预先给药(Premedication) 6.镇静(Sedation) 7.环状软骨压迫和辅助通气（Cricoid pressure and assisted ventilation if needed) 8.肌松药物(neuromuscular blockade, paralysis) 9.气管插管(Tracheal intubation) 10.插管后的检查和监测(Postintubation observation and monitoring） 11.继续镇静和肌松(Continued sedation and paralysis) 第一步：了解简短病史和进行体格检查 AMPLE A,Allergies:了解过敏史 M,Medications P，Past history:过去史，如肌营养不良或有恶性高热史的病人禁用琥珀胆碱。 L，Last meal:了解是否有胃液返流误吸的可能。 E，Events:了解病人需要气管插管的依据。 第二步：准备工作 器械：各型号气管导管，喉镜，导引丝，吸痰管，负压吸引器，复苏气囊，面罩，插管钳，双氧水，棉枝 人员：至少有三个人，一个负责气道，一个负责按压环状软骨及进行生命体征的监测，一个负责给药。 药物：镇静药，肌松药物，止痛药物，抢救药物。 气管导管的型号选择 2岁以上气管导管型号： 导管内径(mm)=年龄（岁）/4+4（无套囊导管 导管内径(mm)=年龄（岁）/4+3（带套囊导管 第三步：预先给氧 在插管前三分钟用密闭面罩纯氧吸入，以为插管进行氧储备。 如果有有效自主呼吸尽可能避免正压通气，以防胃胀气引起返流窒息。 如果病情需要插管前进行正压通气，在充分镇静后压环状软骨以封闭食道，降低返流窒息的几率。 进行正压通气后尽快使用麻醉药以便有效通气。 第四步：预先给药 根据病人情况使用药物。 1.抗胆碱药物：阿托品 用于插管、缺氧或使用琥珀胆碱导致的心动过缓、心脏停博。 用于减少口腔分泌物，如使用氯胺酮时分泌物增加。 可考虑用于一岁以下婴儿，1~5岁使用琥珀胆碱的儿童。 剂量：0.01~0.02mg/kg,在插管前1~2分钟使用，最小剂量不低于0.1mg,否则可能反而导致心动过缓。 2.稳定颅内压药物（ICP protection): 利多卡因可削弱气管插管时颅内压的升高，机理不明。可能与利多卡因对中枢神经系统的麻醉作用有关。 用法：1~2mg/kg ,气管插管前2~5分钟静脉注射。 3.解除肌束颤动 去极化肌松药琥珀胆碱可引起肌束颤动，导致肌肉疼痛、横纹肌溶解、肌红蛋白尿、高钾血症、ICP升高、眼内压升高，尤其是5岁以上儿童更容易出现。 非去极化肌松药可解除琥珀胆碱引起的肌束颤动。 剂量：万可留宁或潘可留宁，10%的常规肌松剂量，在用琥珀胆碱前1~3分钟使用。 4.止痛药 芬太尼：特点起效快，对血流动力学影响小，但可快速推注时会引起胸壁强直，导致ICP升高。故慎用于ICP升高的病人。 吗啡：组胺释放会导致低血压。 剂量：芬太尼2~4ug/kg,在插管前1~3分钟使用 第六步：镇静 用于深昏迷意外的所有病人，使病人在肌松期间意识降低。 药物：苯二氮卓类药物；巴比妥类药物；非巴比妥类镇静催眠药物依托咪酯；全麻药丙泊酚；分离型麻醉药氯胺酮。 巴比妥类：速效短效巴比妥类如硫喷妥钠无止痛作用。有脑保护作用，降低脑代谢和氧耗，降低ICP。速效巴比妥类药物常用于头外伤，癫痫持续状态，怀疑ICP升高。副作用有心肌抑制、低血压，（需要使用时剂量减半）还有呼吸抑制（尤其同时使用苯二氮卓类药物或麻醉剂时）、支气管痉挛、咳嗽、喉痉挛。在急性哮喘时避免使用。 剂量：硫喷妥钠 2~4mg/kg 静脉注射，起效10~20秒，作用时间5~10分钟。 苯二氮卓类：