任南--医院感染暴发调查(2013合肥讲义)摘要.pdfVIP

医院感染聚集性发生 流行病学调查与控制 任 南 • 中南大学湘雅医院医院感染控制中心 • 湖南省医院感染管理质量控制中心 • 卫生部全国医院感染监控管理培训基地 • 中国感染控制杂志社 医院感染暴发事件 1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙 门菌暴发流行，55人发病，23名死亡； 1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌 暴发，26人感染，10名死亡； 1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇 B型病毒感染，10名死亡； 1993年，某市妇儿医院44名新生儿柯萨 奇B型病毒感染，15名死亡； 1998年，某市妇儿医院发生166名产妇手 术切口的分支杆菌感染； 深圳妇儿医院感染事件 •1998年4 月至5月，深圳市妇儿医院发生 了严重的医院感染暴发事件，该院1998 年4 月3 日至5月27 日，共计手术292例 ，至8月20 日止，发生感染166例，切口 感染率为56.85%。 医院感染“西安事件” 事件经过 –8月28 日至9月16 日期间, 西安交通大学医学院第一附属 医院新生儿科收治的94名新生儿患者中,有8名新生儿 从9月5 日至15 日先后死亡 –临床表现：自9月3 日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临 床症状，其中8名新生儿于9月5 日—15 日间发生弥漫性血管内凝血 相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。 –卫生部于9月23 日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调 查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。 –经专家组调查，认为该事件是一起严重医院感染事件。 11天8名新生儿死亡惊动卫生部 • 卫生部部长陈竺、党组书记高强和陕西省委书记 赵乐际、省长袁纯清立即作出指示,要求采取应急 处臵措施,稳妥处理,保护儿童健康。 • 卫生部和陕西省卫生厅成立联合调查小组,于23 日 晚进驻该院全面调查死亡原因。 • 9月24 日晚,陕西省副省长郑小明立即赶回西安， 连夜召开紧急会议, 要求对新生儿病房立即关闭、 消毒,对全院进行彻底检查,以防新的病例发生。 卫生部调查发现存在问题 • 一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。 • 二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。 • 三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。 • 四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。 “西安事件”后果 • 医院院长、主管医务的副院长撤职。 • 医院研究决定，对新生儿科患儿死亡事件相关责 任人做出如下处分：撤销刘俐新生儿科主任职务 ，撤销郭喜娥新生儿科护士长职务；免去刘正稳 医务部部长职务，免去李宝珍控制感染中心主任 职务，免去唐芳雪医务部质量控制办公室主任职 务，免去车文芳护理部主任职务，免去朱淑群护 理部副主任、总护士长职务。 –新生儿科死亡患儿主治以上主管医生，主管责任护士暂 停工作，配合调查。 –新生儿科病房暂时封闭。待责任完全核实后，对相关责 任人再做进一步处理。 –成立专案小组，配合联合调查组开展工作 “西安事件”后果 • 陕西省卫生厅决定： –对西安交大一附院进行通报批评。 –是近年来陕西省卫生系统发生的一起性质极其 严重的医疗安全事故 –陕西医疗卫生系统将进行全面整改，确保此类 事件不再发生。 “西安事件”后果 • 患儿死亡事故发生前，交大一附院不管是哪一天 ，门诊楼、住院楼，到处都挤满了患者，无论是 挂号、收费还是取药，都要较长时间排队。但国 庆节期间，该院门诊各科室患者都较少，显得比 较冷清，挂号收费大厅中，根本不用排队，只要 来了就能办，近20个窗口下，大多只有一个人。 • 10月6 日，记者来到该院住院部，封闭的新生 儿科里连灯光都是半明半暗的，半天不见一个人 走动。妇产科病房的四十多个床位没有一个患者 。