血液净化=木第三种治疗.pptVIP

承德市中心医院120急救中心 周景霞 第一种治疗技术-药物； 第二种治疗技术-手术； 第三种治疗技术-血液净化； 血液净化范围 包括血液灌流，血液透析，腹膜透析，连续性肾替代治疗，单纯超滤、序贯透析，血液滤过，人工肝，血浆置换，血浆吸附（免疫、胆红素、脂蛋白吸附等）、葡萄球菌蛋白A，细胞吸附，干细胞移植等。。。 血液净化涉及专业广泛 肾脏病，重症（急诊），肝脏病，风湿免疫病，神经疾病、皮肤病、血液疾病、内分泌，胆及肠道疾病，小儿科，产科，眼科，泌尿科、胸外科，血管病等。。。 案例一：急性鱼胆中毒 病史 患者孙XX，女 47岁 因腹泻，呕吐10小时；发现肝功能异常5小时来诊。 该患者10小时前口服鱼胆一个（约10ml)（重约5千克鲤鱼），约9小时前出现腹泻，恶心，频繁呕吐。5小时前当地医院血生化全项提示肝功能明显异常，为进一步诊治转来我院。 查体 T 36.7 R14/m P90/m BP128/80mmhg 神清语利，精神可，周身皮肤粘膜无黄染出血点及瘀斑，双瞳孔正大等圆，光反射灵敏，巩膜无黄染，结膜无充血，咽后壁充血，双扁桃腺不大。双肺呼吸音清楚，无啰音，心界不大，心音有力，律齐，无杂音，全腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，双下肢无水肿。 鱼胆中毒？！ 鱼胆中毒系食鱼胆而引起的一种急性中毒。青、草、白鲢、鲈、鲤鱼胆中含胆汁毒素，能损害人体肝、肾，使其变性坏死。也可损伤脑细胞和心肌，造成神经系统和心血管系统的病变。鱼胆中含有胆酸、组织胺、鲤醇碳酸脂钠及氰化物等多种生物毒素，且毒性不被高温、酒精等理化作用而破坏，中毒程度主要与服用量有关。超过2.5g就可以引起中毒。 鱼胆中毒-临床表现 1、胃肠道症状：腹痛、恶心、呕吐和腹泻、 2、肝肾损害表现：肝区疼痛、肝大、黄疸、血清转氨酶升高；镜下血尿、蛋白尿、少尿和无尿、全身浮肿、肾区疼痛等。 3、心脏、神经损害表现：低血压和休克、心电图可有不同程度的房室传导阻滞，头昏、头痛、烦躁不安、重者可有神经麻痹、昏迷、抽搐。 鱼胆中毒-诊断要点 l、潜伏期一般为2～6小时，最短半小时，最长约14小时。 2、多数患者有恶心、呕吐、上腹部疼痛、腹泻、稀水便或糊状大便。由于腹痛、呕吐剧烈、临床上易误诊为胆石症等急腹症，应予以注意。 3、肝脏肿大、有触痛，并有黄疽、肝功能异常、严重者有腹水，甚至发生昏迷等。肝脏损害多在食后1～3天发生。 4、全身浮肿，少尿，血压升高，严重者可发生尿闭、甚至尿，毒症。肾脏损害表现常发生在食用本品3天以后。 5、严重中毒者可发生急性溶血，便血以及皮肤出血点。多数患者尚有血红蛋白尿。 6、部分患者有头痛、低热、嗜睡、四肢发麻、眼球震颤、严重时可发生抽搐，甚至昏迷。 7、严重溶血时血红蛋白下降。 鱼胆中毒-疾病治疗 尚无特效治疗方法，主要是中毒的一般治疗及对症治疗。 1、对症治疗：催吐洗胃导泻减少毒物吸收。 2、防治急性肾功能衰竭早期透析治疗。 3、保护肝肾功能口服或静脉注射葡萄糖肝泰乐及大量维生素C等保肝药物。 4、重症使用肾上腺皮质激素。 分析 患者既往体健，服食鲤鱼胆1小时后出现恶心呕吐，腹泻症状。5小时发现肝功能异常。 考虑为急性鱼胆中毒，达致死量。症状典型，进展快，肝损害出现早。 此类病人将很快出现肾损害，无尿，甚至神经系统，心肌损伤，为后续治疗带来困难。 治疗措施及过程 在对症治疗的基础上，在病人入院后2小时完成深静脉置管，并开始床旁血液净化治疗(HP+CVHDF)，期间更换滤器一次。至入院41小时结束，共治疗39小时，复查肝功能，酶学表现有明显改善。 收入院，患者入院后出现明显黄染表现，继续床旁血液净化治疗(CVHDF)，共更换滤器7次，累计超过75小时。 住院治疗26天患者痊愈出院，出院前肝肾功能均正常范围. 患者住院治疗期间肝肾功能变化 讨论 我国民间有很多应用鱼胆治病的偏方，据称其有“清热”、“明目”、“止咳平喘”， 之作用。所以此类中毒并不少见。 该病例服用鱼胆病史明确，症状典型。 据以往经验，如此大剂量中毒者，多数继发严重肝功能损害，肾功能损害，而治疗上，多数是在病人已经出现肾功能损害甚至无尿后才开始肾脏替代治疗，治疗方式多为普通透析。 该患者入院2小时，明确诊断后即开始床旁血液净化治疗。肝功能迅速恢复，虽有肾功能异常出现，但并未出现肾衰竭，尿量亦无变化。且迅速恢复。可见早期床旁血液净化治疗，对改善预后，缩短治疗时间，有重要作用。 ＣＢＰ（CRRT）-技术逐渐成熟被重症医学广泛接受 清除：毒素、细胞因子、氧自由基等； 平衡：水电解质、免疫、凝血与纤溶、内分泌等； 保护：修复内皮细胞，保护心、肾、肝、肺、神经、胃肠、血液、脑等； 序贯性血液净化与重症中毒并ＭＯＤＳ 重症中毒并发MO