晕厥急诊处理临碎床策略.pptVIP

晕厥急诊处理的临床策略 四川大学华西医院急诊科 聂 虎 晕厥的定义 Syncope is a sudden transient loss of consciousness associated with an inability of maintain postural tone and is distinct from seizure,coma,vertigo,hypoglycemia and other states of altered consciousness. 急诊处理晕厥的疑惑 患者到达急诊时已经没有症状 诊断千变万化：从病因学到致死性情况都可能 晕厥的发生过程 不同原因导致的大脑暂时性缺血 大脑血流灌注减少35%以上或完全中断超过5～10秒即会出现晕厥 任何导致脑血流灌注减少的生理过程都可能参与晕厥的发生 晕厥发生的主要机制 我们的任务与面临的问题 确认是否存在危及生命的情况(PE、SAH） 决定患者是否需要进一步观察、评估以及应该在何处进行 建立文件的证据分级 CLASS I：国际性临床研究、前瞻性队列研究、只包括随机临床试验的Meta分析 CLASS Ⅱ：回顾性队列研究、病例对照研究、其他Meta分析 CLASS Ⅲ：描述性研究、病例报告、专家意见等 建议的分级标准 A：普遍正确的方案，临床上高度推荐，证据来源于Ⅰ、Ⅱ B：中度推荐的方案，证据来源于Ⅱ C：其他，可靠性较低 哪些资料有助于进行危险度分层？ 病史资料特征 病史本身可能对病因即有诊断意义 有助于指导进一步的诊断 有助于指导对病情的评价 一、发作前的环境 体位（卧位、坐位、站位） 活动（静息、姿势改变、运动中、运动后、排尿中/后即刻、排便、咳嗽、吞咽） 易患因素（拥挤、炎热、长时间站立、餐后） 促发事件（恐惧、紧张、疼痛、颈部活动） 二、前驱症状 恶心、呕吐、腹部不适 冷汗 颈、肩部疼痛 眼花、视物模糊 三、发作的情况 摔倒的方式（跌倒、跪倒） 皮肤颜色（苍白、紫绀、潮红） 意识丧失持续的时间 呼吸方式（打鼾） 动作（强直-阵挛）及持续时间 摔倒与动作开始的关系 咬舌 四、发作结束后表现 恶心、呕吐、冷汗 精神错乱 肌痛 皮肤颜色 损伤 胸痛、心悸 尿便失禁 五、背景情况 家族史（猝死、晕厥、心律失常） 心脏病史 神经病史（帕金森氏病、癫痫、发作性嗜睡） 代谢性疾病（糖尿病） 药物（抗高血压、心绞痛、抑郁、心律失常药物、利尿剂、延长QT间期药物，尤其老年人） 反复发作情况（首发时间、次数） 病史资料对病因诊断的提示 病史资料对病因诊断的提示 病史资料—处理建议 Level A：None Level B：①年龄＞60岁、既往有心血管病史的出现不良结局风险高；②年龄＜45岁、无心血管病史的出现不良结局风险低。 Level C：怀疑反射性或血管迷走神经性晕厥者出现不良结局风险低。 体格检查 生命体征：无特异性。体位性低血压常见于40%的70岁以上无症状老年人和23%的60岁以下人群 心肺情况：充血性心衰、心脏杂音、流出道梗阻提示需要进一步评估 舌头：尽管咬舌对诊断的敏感性不高，但侧咬舌多提示癫痫，前侧咬伤多为晕厥跌倒所致 体格检查—处理建议 Level A：None Level B：体格检查有充血性心衰表现者出现不良结局风险高 Level C：体格检查有流出道梗阻表现者出现不良结局风险高 诊断性试验 1、通过详细评估仍然有38%～47%的晕厥患者无法明确诊断 2、明确诊断的晕厥患者中有85%是经过病史收集和体格检查证实的 3、尽管实验式检查帮助不大，但是仍然是必要的 诊断性试验 心电图：阳性率＜5%，ECG正常患者心律失常性晕厥可能性低，异常ECG是1年后发生致死性心律失常或猝死的多源性预测因素 心电监护：可发现12导ECG不能发现的情况，但24小时监护并不能增加心律失常的检出率，但对于65岁以上、男性、有心脏病史、初始ECG非窦性节律者，72小时监护发现异常几率增加，但不伴随症状 血液实验室检查：无诊断价值 提示心律失常晕厥的心电图 双分支传导阻滞（右/左束支伴左前/左后分支阻滞） 其他室内传导异常（QRS≥0.12） Ⅱ°Ⅰ型AVB 无症状性窦缓（＜50次/分）或窦房阻滞 预激 QT延长 诊断性试验—处理建议 Level A：None Level B：对晕厥病人当病史和体格检查都未能明确诊断时应该进行12导联心电图检查 Level C：询问病史和体格检查后仍然不明原因的晕厥，应进行心电监护 什么样的病人应该收住院？ Level A：None Level B：对晕厥病人有以下情况应该入院： 有充血性心衰或室速病史 有胸痛或其他冠脉综合征症状 体检有明确的充血性心衰或瓣膜性心脏病证据 EC